Verhalen uit de praktijk 1: een gevalletje beenpijn.....

Edwin de Raaij • 5 maart 2022
Casus 
Cliënt, 70 - 80 jaar, meldde zich bij mij via een collega in verband met ernstig invaliderende rug- en beenpijn rechts. De mogelijkheden om te bewegen waren beperkt tot 100 meter lopen en enkele minuten staan, de nachtrust was sterk verstoord. De emotionele nood was hoog ten tijde van onze eerste ontmoeting. 
Het verhaal begon, in het voorjaar, met het schoonmaken van een filter voor de tuinvijver. Daarbij ontstond in een flexie rotatie houding rugpijn die werd omschreven als ‘het schoot in mijn de rug’. In de weken die erop volgden ontwikkelde zich ernstige beenpijn in het dermatoom S1. De beperkingen in het dagelijks leven namen toe, evenredig met de beenpijn. Op het moment dat ik deze cliënt zag waren er zo’n 7 maanden verstreken na het moment bij de tuinvijver.  
In die maanden waren er bezoeken geweest aan huisarts, neuroloog en fysiotherapeut. Het progressieve beeld werd onder andere toegeschreven aan stress en onvoldoende aangepast gedrag. Voor de cliënt was er een grens bereikt, als de situatie van pijn en beperkingen dan was dat moeilijk met het leven te verenigen.
In de voorgeschiedenis waren er geen perioden van intens pijn of sterke beperkingen. Wel waren er de gebruikelijke rugpijn momenten, maar dat was nooit langdurig. Vanuit een oude foto zou er sprake zijn van lumbale artrose. Het moment bij de tuinvijver was kennelijk het begin van de invaliderende pijnepisode. Opvallend was de beenpijn, niet eerder aanwezig geweest. De al uitgevoerde onderzoeken, allen klinisch en niet beeldvormend, wezen uit dat er geen uitval was van een perifeer motorisch neuron, een radiculopathie kon niet worden vastgesteld. Vanwege de aanwezigheid van een implantaat was MRI als beeldvormend onderzoek problematisch en niet uitgevoerd. De behandelingen sloten aan bij geldende richtlijnen voor rugklachten. Medicamenteus was er een paracetamol regime en beperkte (vanwege comorbiditeit) NSAID’s toegepast. De fysiotherapeutische begeleiding had zich gericht op het actief blijven, oefenen, pijneducatie en passief mobiliseren. Tijdens het progressief invaliderende beloop was cliënt in emotionele en cognitieve di-stress terechtgekomen. 
Gedurende het kennismakingsgesprek merkte ik dat het verhaal me raakte. Iemand op leeftijd met een grote levenservaring was vastgelopen. Dat was die persoon niet eerder overkomen, de vele uitdagingen in het leven waren tot dat moment met ‘schouders eronder’, ‘stapje harder lopen’ en ‘positief in het leven staan’ aangepakt. Maar dat werkte nu niet, ergens liep het vermogen om aan te passen vast.  
Mijn fysiek onderzoek wees in eerste instantie niet op een andere conclusie dan collegae zorgverleners eerder hadden gesteld. Naast de provocatie van beenpijn vanuit de lage rug waren de reflexen en kracht testen niet indicatief voor een radiculaire beeld. Wel was het duidelijk dat de beenpijn neuropathisch van aard was (6/10 op de DN4) en dat er sprake was van hyperalgesie (pinprick dermatoom S1) en mogelijk allodynia (brush dermatoom S1). Ook was het duidelijk dat rek op de plexus lumbo-sacralis de beenpijn provoceerde. De beenpijn was alleen in het onderbeen buitenzijde aanwezig, er was geen sprake van bovenbeen pijn. 

Aanpak

Mijn analyse rondom dit probleem was niet makkelijk, en het koste me ook een paar afspraken om samen met de cliënt dit hele verhaal te duiden. Zeker omdat er ruimte moest zijn voor emotionele ondersteuning gezien de lijdensdruk. Om vanuit een BioPsychSociale benadering te beoordelen wat er gedaan kon worden was ik onzeker over de uitsluiting van de Bio-component. Ja, er was vrees vermijdend gedrag en ja, er waren sterke emoties en cognities en ja, er was een sterk gevoel van somberheid. Maar wat was de kip en wat was het ei?
Uiteindelijk besloot ik in te zetten op meer onderzoek op de Bio-component. Om een lang verhaal kort te maken; cliënt kon een MRI laten maken onder begeleiding van een technicus die zijn implantaat kon bewaken tijdens het onderzoek. De uitslag was een aanwezigheid van een facetcyste L5-S1 rechts met beïnvloeding van de radix dorsalis S1. De voorgestelde behandeling door de neurochirurg was een full endoscopische cyste resectie. Dit alles was telefonisch besproken met de cliënt, het was Covid-19 tijd. Een week voor de ingreep was er nog een laatste afspraak bij de neurochirurg. De dag daarna had ik telefonisch overleg met de cliënt:       

  • Ik        : Goedemorgen met Edwin fysiotherapeut, ik zou u even bellen vandaag.       
  • Cliënt : Ja, ga er maar even voor zitten. De ingreep gaat niet door…….. Drie dagen geleden ben ik gevallen.
    Ik dacht dat ik op een stoel ging zitten maar kwam ernaast terecht. Ik had enorm veel pijn, dat kun je wel voorstellen. Maar toen ik bijkwam van de schrik merkte ik dat mijn beenpijn direct minder was. Ik begreep er niets van. Gisteren, twee dagen na de val, ben ik dus bij die neurochirurg geweest met heel veel minder beenpijn. Hij vroeg hoeveel procent minder, ik zei 80-90 procent. Dan gaan we niet ingrijpen zei hij……..      
  • Ik        : Zei hij ook waarom?
  • Cliënt : Ja, hij dacht dat die cyste door de val kapot kon zijn gegaan waardoor de druk op de zenuw direct minder is. Hij was daar vrij stellig over. We hebben afgesproken het de komende tijd aan te kijken.
  • Ik        : Heb je mij verder nog nodig?
  • Cliënt : Ik zou graag willen kijken met je of ik iets kan doen om te voorkomen dat die cyste weer terugkomt

Nawoord

Het is voor mij als fysiotherapeut een bijzonder verhaal. De klinische onzekerheid die ik voelde over ‘hoe veilig zijn we vanuit de Bio-component’ werd gevoed door de neuropathische karakteristieken van de pijn en door de dermatomale aanwijzingen voor hyperalgesie en allodynia.  Dit steunde mij om uit te zoeken hoe deze cliënt wel aanvullend beeldvormend onderzoek kon krijgen, om de bijdrage van de Bio-component aan dit verhaal te valideren. Intercollegiaal samenwerken met huisarts en specialist was hierbij de sleutel. Uitdagend en leerzaam was de manier waarop ik het fysiotherapeutisch klinisch redeneren moest kunnen verwoorden. Ik heb hier veel van geleerd, met name de argumenten die ik gebruikte om de aanwezigheid van neuropathische pijn aannemelijk te maken hebben mij daarbij geholpen. Mijn kennis over anatomie en pathologie heb ik aan moeten scherpen om deze casus te kunnen begrijpen. Wat me enorm geholpen heeft is de pijnanalyse te hanteren naar de 3-deling van;

nociceptische – neuropathische – nociplastische pijn.           

Veel vragen blijven er uiteraard nog open, bijvoorbeeld; Hoe kan beenpijn na maanden aanwezigheid direct na een mechanische impact minder zijn. De discussie in literatuur bij radiculaire prikkeling gaat vaak over of het meer een inflammatie is dan een mechanische compressie waardoor de conductie in de wortel ontstaat. Hier lijkt het tweede meer voor de hand te liggen?
Recentelijk, een jaar na de laatste afspraak sprak ik cliënt nogmaals. Het bleek nog steeds goed te gaan, de neuropathische pijn is niet teruggekomen.
Heel bijzonder wat de afloop is geweest, ik heb dit niet eerder meegemaakt de afgelopen 34 jaar.


Bedankt voor het lezen!           

Edwin de Raaij

Maart 2022