Pijn Perceptie Bewegen

Lage Rugpijn transitie: Biomedisch naar Biopsychosociaal

Sun, 30 Mar 2025 06:13:49 GMT

Heb jij de transitie al gemaakt?

Aan de hand van twee casussen over lage rugpijn schets ik de oude biomedische benadering en de nieuwe, meer biopsychosociale benadering.

Casus 1:
De Oude Biomedische Benadering van Lage Rugpijn

Een 50-jarige man meldt zich in de fysiotherapie met acute, hevige lage rugpijn die plotseling is ontstaan na het bukken om iets op te rapen. Hij ervaart scherpe pijn in de onderrug die uitstraalt tot aan zijn knie. Hij is erg bezorgd en denkt dat hij zijn rug 'verdraait heeft' of een zenuw heeft bekneld.

Beoordeling : De fysiotherapeut voert een lichamelijk onderzoek uit, waarbij de nadruk ligt op het identificeren van neurologische uitval of tekenen van een specifieke structurele oorzaak van de pijn. Vanwege de uitstralende pijn wordt gedacht aan overleg met de huisarts om een MRI-scan van de lumbale wervelkolom aan te vragen, om te zoeken naar een hernia of andere discogene pathologie die de zenuw zou kunnen beknellen. De pijn wordt primair gezien als een direct gevolg van mechanische druk op de zenuw.

Behandeling : De behandeling bestaat voornamelijk uit adviezen om de rug te 'ontlasten', pijnstillers en ontstekingsremmers om de pijn en ontsteking te verminderen, en fysiotherapie gericht op het verminderen van spierspanning en het 'repareren' van de vermeende structurele afwijking. De patiënt krijgt mogelijk het advies om bepaalde bewegingen te vermijden die de pijn verergeren, uit angst voor verdere schade aan de rug.

Verwachting : De focus ligt op het identificeren en 'repareren' van de structurele oorzaak van de pijn (bijvoorbeeld de hernia). Er wordt gehoopt dat na de behandelingen de pijn volledig zal verdwijnen en de patiënt zijn normale activiteiten zonder beperkingen kan hervatten. Als de pijn aanhoudt, wordt dit gezien als een teken dat de structurele oorzaak nog niet voldoende is verholpen of dat er mogelijk een andere structurele afwijking is die over het hoofd is gezien.

De rol van de fysiotherapeut is dat de structurele 'schade' hersteld, met de fysiotherapeut in de rol van een fixer.

Casus 2:
De Nieuwe, Biopsychosociale Benadering van Lage Rugpijn

Dezelfde 50-jarige man meldt zich met dezelfde acute lage rugpijn met uitstraling na het bukken. Hij is bezorgd, maar de fysiotherapeut neemt de tijd om zijn angsten en overtuigingen over de pijn te bespreken.

Beoordeling : De fysiotherapeut voert een onderzoek uit gericht op het uitsluiten van serieuze pathologie (triage voor serieuze pathologie). Er wordt echter ook uitgebreid aandacht besteed aan de biopsychosociale factoren die een rol kunnen spelen bij zijn pijnervaring. Dit omvat vragen over zijn stressniveau, slaapkwaliteit, activiteitsniveau, sociale steun en hoe de pijn zijn dagelijks leven beïnvloedt. Er wordt uitleg gegeven over de complexiteit van pijn, waarbij wordt benadrukt dat pijn niet alleen een-op-een correspondeert met weefselschade en dat factoren zoals spanning, angst en vermoeidheid de pijnervaring kunnen beïnvloeden. Routinebeeldvorming (MRI) wordt in eerste instantie afgeraden tenzij er specifieke aanwijzingen zijn, de triage, voor ernstige pathologie,.

Behandeling : De behandelingen richten zich op educatie en zelfmanagement. De fysiotherapeut coacht de patiënt om actief te blijven binnen wat comfortabel voelt. Er wordt een geïndividualiseerd oefenprogramma opgesteld gericht op de percepties die de patiënt heeft over pijn en bewegen. Bewegingen en oefeningen worden geadviseerd waarbij de patiënt zelf controle ervaart over zowel de pijn als het bewegen. Tevens is er aandacht voor pijncopingstrategieën en het belang van een gezonde levensstijl, inclusief voldoende slaap, gezonde voeding en stressmanagement. De fysiotherapeut werkt aan een sterke klinische alliantie met de patiënt, waarbij de nadruk ligt op empowerment en het nemen van controle over zijn eigen herstel. Farmacologische interventies kunnen in overleg met de huisarts worden overwogen, maar vormen niet de primaire focus.

Verwachting : Het doel is om de patiënt te helpen zelfredzaam te worden in het omgaan met zijn pijn en te focussen op het verbeteren van zijn functioneren en kwaliteit van leven, in plaats van een volledige pijnvrijheid te garanderen. Er wordt erkend dat sommige pijn mogelijk langer kan aanhouden, maar dat de impact ervan op zijn dagelijks leven aanzienlijk kan worden verminderd door effectief zelfmanagement en een actieve levensstijl. De rol van de behandelaar is die van een gezondheidscoach die de patiënt ondersteunt in dit proces.

Deze twee casussen illustreren de fundamentele verschillen in benadering, waarbij de biomedische benadering zich primair richt op de vermeende structurele oorzaak en passieve behandelingen, terwijl de biopsychosociale benadering de complexiteit van pijn erkent en de nadruk legt op educatie, actieve revalidatie en zelfmanagement.

Wederom dank voor het lezen.
Edwin

Hoe kies je de juiste therapie?

Sun, 09 Feb 2025 06:29:27 GMT

Een doolhof aan pijnbehandelingen, hoe kom je daar uit?

Gevangen in het doolhof van pijn: hoe kies je de juiste therapie?

Ik weet nog goed hoe het begon. Een zeurende pijn in mijn onderrug, die langzaam maar zeker mijn dagelijks leven overnam. Eerst dacht ik: "Het gaat vanzelf over." Maar dat deed het niet. Ik probeerde rust, warmte, rek- en strekoefeningen. Toen dat niet hielp, begon mijn zoektocht naar een oplossing—en daarmee mijn dwaaltocht door het doolhof van behandelingen.

De huisarts schreef pijnstillers voor. Ze hielpen even, maar de pijn kwam terug zodra ik stopte. De fysiotherapeut gaf me oefeningen, die ik braaf deed, maar zonder blijvend resultaat. Dry needling gaf een korte verlichting, massage voelde prettig, en een alternatieve therapeut beloofde me zelfs genezing met een methode waar ik nog nooit van had gehoord. Ik probeerde bijna alles, gaf honderden euro’s uit, maar de pijn bleef.

Na een jaar was ik niet alleen moe van de pijn, maar ook van de hoop en teleurstelling die elke nieuwe behandeling met zich meebracht. Het was tijd om anders te gaan denken.

Wat ik heb geleerd over het kiezen van therapieën.

1. Wees kritisch op beloften

Veel behandelaars claimen dat ze je pijn kunnen verhelpen. Maar pijn is complex. Er is vaak geen magische oplossing. Vraag daarom altijd door: *Wat is de wetenschappelijke onderbouwing? Hoeveel mensen hebben hier echt baat bij gehad?
Ga het gesprek aan met diegene die de belofte doet over de genezing van je pijn.

2. Denk in verbetering, niet in genezing

Ik wilde van mijn pijn áf, maar dat is niet altijd realistisch. Toen ik mijn focus verschoof naar beter omgaan met de pijn, werd ik minder vatbaar voor dure ‘wonderbehandelingen’ die mij alleen maar teleurgesteld achterlieten.
Toen ik merkte dat ik er weer ging vertrouwen op mijn lichaam kwam pijn ook op de achtergrond te staan, zelfs verdween.

3. Luister naar je eigen lichaam

Niet alles werkt voor iedereen. Een behandeling die je buurman hielp, kan bij jou geen effect hebben. Blijf niet eindeloos doorgaan met iets dat geen verbetering geeft. Geef een therapie een redelijke kans, maar wees ook niet bang om te stoppen.

4. Kijk verder dan alleen het fysieke

Pijn is niet alleen lichamelijk. Stress, angst en emoties spelen vaak een grote rol. Toen ik dit besefte, ging ik anders om met mijn klachten. Een combinatie van beweging, ontspanning en acceptatie hielp me meer dan de zoveelste ‘snelle oplossing’.

5. Bewaak je grenzen—ook financieel

Sommige behandelingen zijn duur en niet vergoed. Ik leerde dat het belangrijk is om vooraf te bepalen hoeveel ik bereid ben uit te geven, zonder mezelf financieel in de problemen te brengen.

Wat werkte voor mij?

Uiteindelijk vond ik een balans tussen fysiotherapie, ontspanningsoefeningen en het aanpassen van mijn mindset. De pijn is er nog, maar ik laat mijn leven er niet meer door beheersen. En dat, meer dan welke behandeling dan ook, is mijn grootste overwinning.

Dus als jij je verloren voelt in het doolhof van behandelingen, sta dan even stil. Stel kritische vragen, luister naar je lichaam en wees eerlijk tegen jezelf. Soms is de beste keuze niet de volgende therapie, maar een manier van omgaan met je pijn.

----------

Dank voor het lezen
Edwin

ChatGPT en het meten van nocisensoriek

Sun, 02 Feb 2025 07:44:55 GMT

ChatGPT en ik verschilden van mening

Mijn vraag aan ChatGPT

Het antwoord van ChatGPT

Ja, nociceptieve sensoriek kan gemeten worden in levende mensen. Dit gebeurt vaak in de context van onderzoek naar pijn, neurologische diagnostiek en pijnmanagement. Er zijn verschillende methoden om de werking van nociceptieve systemen te meten, waaronder:

1. Quantitatieve Sensorische Testen (QST)

Wat het is:
Een reeks gestandaardiseerde tests waarbij mechanische, thermische of elektrische stimuli worden gebruikt om pijn- en gevoeligheidsdrempels te meten.

Hoe het werkt:
De proefpersoon geeft aan wanneer een stimulus pijnlijk begint te worden.

Toepassing:
Diagnostiek van neuropathische pijn, perifere zenuwschade, en fibromyalgie.

2. Laser-Evoked Potentials (LEPs)

Wat het is:
Een techniek waarbij korte laserpulsen worden gebruikt om selectief A-delta- en C-nociceptoren te activeren.

Hoe het werkt:
De hersenactiviteit in reactie op de pijnstimulus wordt gemeten via EEG.

Toepassing:
Objectieve meting van de functionele integriteit van nociceptieve paden, vooral bij bewusteloze of niet-communicatieve patiënten.

3. Contact Heat-Evoked Potentials (CHEPs)

Wat het is:
Vergelijkbaar met LEPs, maar hier worden warmte-elementen gebruikt in plaats van laserpulsen.

Hoe het werkt:
De reactie van het zenuwstelsel wordt gemeten via EEG.

Toepassing:

Onderzoek naar pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel.

4. Microneurografie

Wat het is:

Een invasieve techniek waarbij elektroden direct in perifere zenuwen worden ingebracht om de activiteit van individuele zenuwvezels te meten.

Hoe het werkt:
Registratie van actiepotentialen in nociceptieve vezels terwijl gecontroleerde stimuli worden toegediend.

Toepassing:

Gedetailleerd onderzoek naar de functie van nociceptieve vezels.

5. fMRI en PET-scans

Wat het is:
Beeldvormende technieken die hersenactiviteit meten als reactie op pijnstimuli.

Hoe het werkt:
Veranderingen in bloeddoorstroming of glucosemetabolisme in hersengebieden die betrokken zijn bij pijnverwerking worden geregistreerd.

Toepassing:
Onderzoek naar pijnmodulatie en chronische pijnsyndromen.

Belangrijke Overwegingen

Ethische aspecten:
Omdat pijn een subjectieve en potentieel schadelijke ervaring is, moeten deze metingen zorgvuldig worden uitgevoerd met respect voor ethische richtlijnen.

Variabiliteit:
Pijnperceptie kan sterk variëren tussen individuen, beïnvloed door genetische, psychologisc

Mijn recatie op het bovenstaande antwoord van ChatGPT

Het vervolg antwoord van ChatGPT

Je hebt een terecht punt. Inderdaad meten de meeste van de genoemde methoden niet direct de nociceptieve sensoriek zelf , maar eerder de afgeleide effecten ervan, zoals neurale activiteit, subjectieve pijnervaring, of centrale verwerking. Dit raakt de kern van een fundamentele uitdaging in pijn- en sensorisch onderzoek: het onderscheiden van nociceptie (de neurale verwerking van een noxische stimulus) van de subjectieve ervaring van pijn en andere centrale of perifere correlaten.

Wat verstaan we precies onder het meten van nociceptieve sensoriek?

Als we het hebben over het direct meten van nociceptieve sensoriek, bedoelen we eigenlijk het registreren van de activiteit in nociceptieve zenuwvezels (Aδ- en C-vezels) zonder afhankelijk te zijn van subjectieve rapportages of centrale interpretaties.

Methoden die dichter bij directe meting van nociceptieve sensoriek komen:

1. Microneurografie (Directe zenuwregistratie)

Waarom relevant:
Dit is een van de weinige technieken waarmee je directe actiepotentialen in perifere zenuwvezels, inclusief nociceptoren, kunt meten bij levende mensen.

Hoe het werkt:

Een fijne naaldelektrode wordt ingebracht in een perifere zenuw, waardoor de elektrische activiteit van individuele afferente vezels kan worden geregistreerd, inclusief responsen op mechanische, thermische of chemische stimuli.

Beperkingen:
Hoewel dit een directe meting is, is het technisch complex, invasief, en beperkt tot perifere zenuwen. Centrale nociceptieve verwerking wordt hiermee niet vastgelegd.

Intraoperatieve Neurofysiologie

Waarom relevant:

Bij sommige neurochirurgische procedures kunnen directe opnames van spinale of supraspinale nociceptieve banen worden gedaan.

Hoe het werkt:

Tijdens operaties waarbij toegang tot het ruggenmerg of de hersenstam nodig is, kunnen onderzoekers en clinici elektrofysiologische metingen uitvoeren.

Beperkingen:

Dit is uiteraard zeer beperkt toepasbaar en alleen mogelijk in een klinische context.

3. Optogenetica en Calcium Imaging (voorlopig nog niet toepasbaar bij mensen)

Waarom relevant:
In diermodellen kunnen onderzoekers direct de activiteit van nociceptieve neuronen volgen.

Toekomstperspectief :

Er wordt onderzoek gedaan naar hoe soortgelijke principes in de toekomst mogelijk vertaald kunnen worden naar menselijke studies, bijvoorbeeld via functionele nanotechnologie of geavanceerde neuro-optische methoden.

Conclusie:

Je hebt gelijk dat de meeste gangbare methoden indirect zijn. Microneurografie is momenteel de enige techniek die echt directe metingen van perifere nociceptieve activiteit bij mensen mogelijk maakt. Zelfs dan blijven we beperkt tot perifere structuren en niet het hele nociceptieve systeem. Het meten van centrale nociceptieve activiteit blijft vooralsnog afhankelijk van indirecte methoden.

Weer dank voor het lezen

Edwin

Toekomst van de fysiotherapie

Thu, 30 Jan 2025 09:23:12 GMT

Toekomst van de fysiotherapie

De verschuiving naar meer gedragsmatige benaderingen in de fysiotherapie heeft verschillende implicaties, die zowel kansen als uitdagingen met zich meebrengen.

Ten eerste,

de traditionele focus op puur fysieke behandelingen verschuift naar een meer biopsychosociale benadering. Dit betekent dat naast de lichamelijke aspecten van pijn en aandoeningen, ook psychologische en sociale factoren in overweging worden genomen. Deze verschuiving wordt deels gedreven door het feit dat de traditionele biomechanische visie niet altijd voldoende is om chronische pijn te begrijpen en te behandelen. Het idee dat een "gebroken patiënt" door middel van manuele therapieën en chirurgische ingrepen kan worden "gerepareerd", wordt steeds meer verlaten. Een gedragsverandering voor zowel ons als fysiotherapie als de patiënt die bij ons voor hulp komt.

Ten tweede,

er is een toenemende aandacht voor empowerment, zelfmanagement en persoonlijke verantwoordelijkheid van de patiënt. Dit houdt in dat de patiënt niet langer als passieve ontvanger van zorg wordt gezien, maar als een actieve deelnemer in het herstelproces. De therapeut wordt meer een facilitator en enabler in plaats van een 'hands-on' behandelaar. De nadruk verschuift van passieve behandelingen naar actieve oefeningen en het aanleren van copingstrategieën. Dit wordt aangemoedigd door de huidige sociaaleconomische omstandigheden die zelfredzaamheid en persoonlijke verantwoordelijkheid benadrukken. Wederom, gericht op een gedragsverandering

Een derde implicatie

is de groeiende belangstelling voor ervaringsgerichte concepten zoals behaviorisme en enactivisme. Enactivisme, bijvoorbeeld, benadrukt de onlosmakelijke band tussen het fysieke en het ervaren lichaam, en hoe de omgeving de actiemogelijkheden (affordances) beïnvloedt. Deze benaderingen benadrukken dat ervaring afhankelijk is van het lichaam als een functioneel geheel en niet alleen van de hersenen. Dit betekent dat de manier waarop we de wereld en onszelf ervaren afhangt van onze fysieke mogelijkheden en de context waarin we ons bevinden. Dit heeft tot gevolg dat manuele therapie, aanraking en beweging worden ingezet om de ervaringen van mensen met pijn te veranderen , bijvoorbeeld via feedback, pijnverlichting, het opbouwen van vertrouwen en het scheppen van een gevoel van controle.

Een ander gevolg

is de verschuiving in onderzoeksmethoden. De nadruk ligt niet langer alleen op objectieve, kwantitatieve gegevens zoals in randomized controlled trials, maar ook op het subjectieve, individuele perspectief. Kwalitatieve methoden om de geleefde ervaringen van patiënten te onderzoeken, worden steeds belangrijker. Dit impliceert een groeiende erkenning dat kwantitatieve en kwalitatieve methoden elkaar kunnen aanvullen en versterken.

Echter,

deze verschuiving brengt ook uitdagingen met zich mee. Een belangrijke vraag is of fysiotherapie, met een meer psychologische aanpak, nog wel als fysiek kan worden beschouwd. Er is bezorgdheid over het behoud van de unieke professionele status van fysiotherapeuten. Als de grenzen tussen de verschillende disciplines vervagen en iedereen zich "biopsychosociaal" noemt, wat onderscheidt de fysiotherapeut dan nog van andere zorgverleners?. De focus op zelfmanagement en persoonlijke verantwoordelijkheid kan ook het risico inhouden dat de verantwoordelijkheid voor het herstel te veel bij de patiënt wordt gelegd. Daarnaast is er nog geen sterk wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van psychologische behandelingen van pijn, vergelijkbaar met de discussie over het bewijs voor manuele therapieën. Ook is er bezorgdheid dat de verschuiving naar deze nieuwe aanpak mogelijk een weerspiegeling is van economische en politieke verschuivingen, waarbij overheden meer verantwoordelijkheid naar de patiënt verschuiven om de kosten van gezondheidszorg te drukken.

Kortom,

de implicaties van de verschuiving naar meer psychologische benaderingen in de fysiotherapie zijn aanzienlijk, en vereisen een zorgvuldige afweging van de voordelen en mogelijke valkuilen. De verschuiving is niet bedoeld om fysieke therapie te vervangen, maar om het aan te vullen en te verbeteren door meer aandacht te besteden aan psychologische en sociale factoren die bij pijn en herstel een rol spelen. De uitdaging is om een balans te vinden tussen de traditionele fysieke aanpak en de nieuwe psychologisch geïnformeerde methoden, en tegelijkertijd de identiteit en de professionaliteit van fysiotherapie te behouden .

Bedankt voor het lezen!
Edwin de Raaij

Bronnen:
- Nicholls, D. A. Fragility and Back Pain: Lessons From the Frontiers of Biopsychosocial Practice. https://lnkd.in/eQNBrDrd Phys. Ther. 103, pzad040 (2023).
- 1.Stilwell, P., Harman, K., Coninx, S. & Vaz, D. On “Fragility and Back Pain: Lessons From the Frontiers of Biopsychosocial Practice.” Nicholls DA. Phys Ther. 2023;103:pzad040. https://lnkd.in/eHTA8sUk . Phys. Ther.104, pzad170 (2023).

Klinische onzekerheid

Sun, 19 Jan 2025 07:47:09 GMT

Klinische onzekerheid betekent echter niet dat ik machteloos ben

Als EFIC-geregistreerd pijnfysiotherapeut ben ik dagelijks betrokken bij de complexe en vaak uitdagende zorg voor mensen met aanhoudende pijn. Hoewel mijn expertise en training mij voorzien van een gedegen wetenschappelijke basis en praktische vaardigheden, zijn er momenten waarop klinische onzekerheid een onvermijdelijk onderdeel wordt van mijn professionele ervaring.

Een van de meest uitdagende aspecten van het werken met aanhoudende pijn is dat elke patiënt uniek is. Hun ervaringen, verhalen, copingmechanismen en fysieke reacties zijn nooit precies hetzelfde. Dit betekent dat geen enkele behandeling of interventie algemeen toepasbaar is. De wetenschap achter pijn is dynamisch en multidimensionaal, wat leidt tot een voortdurende behoefte aan reflectie en bijscholing. Maar dan nog, zijn er meer dan genoeg situaties waarin de uitkomst van een gekozen behandeling onzeker blijft, zelfs na het zorgvuldig analyseren van de beschikbare gegevens en het opstellen van een behandelplan.

Een voorbeeld hiervan is de patiënt met aanhoudende lage rugpijn zonder duidelijke structurele oorzaak, die ondanks eerdere interventies nauwelijks verbetering meldt. Bij deze patiënt kan ik een uitgebreid klinisch redeneerproces doorlopen: het begrijpen van psychosociale factoren, het analyseren van beweging en houding, en het in kaart brengen van mogelijke nociplastische componenten. Toch kan het zijn dat de uitkomst niet overeenkomt met mijn verwachtingen, of dat de patiënt aangeeft dat de pijn ondanks onze inspanningen niet significant afneemt. Deze momenten dwingen mij om mijn eigen assumpties en methoden ter discussie te stellen.

Klinische onzekerheid betekent echter niet dat ik machteloos ben. Het vereist een houding van openheid, nieuwsgierigheid en samenwerking. Het vraagt om het vermogen om naast de patiënt te staan en samen te zoeken naar nieuwe perspectieven en oplossingen. Het inzien van je eigen beperkingen als zorgprofessional is soms een mooie uitkomst van je klinische onzekerheid,. Samenwerken en doorverwijzen een andere specialisten of een multidisciplinair team is vaak heilzaam. Op andere momenten betekent het dat ik simpelweg aanwezig ben, luister en erken wat de patiënt doormaakt – een actie die vaak krachtiger is als een technische behandeling.

Daarnaast is communicatie een essentieel hulpmiddel in het omgaan met onzekerheid. Open en eerlijke gesprekken met patiënten over de complexiteit van aanhoudende pijn en de mogelijke trajecten die we samen kunnen volgen, zorgen vaak voor wederzijds begrip en vertrouwen. Het delen van onzekerheden met collega’s zijn ook waardevolle strategieën om met dit aspect van het vak om te gaan.

Wat ik door de jaren heen heb geleerd, is dat klinische onzekerheid niet per definitie een tekortkoming is. Het is eerder een onlosmakelijk onderdeel van werken in een veld waar wetenschap, menselijkheid en complexiteit samenkomen. Door onzekerheid te omarmen en te zien als een kans om te leren, groei ik niet alleen als professional, maar bied ik mijn patiënten ook de best mogelijke zorg. Het is deze bereidheid om vragen te blijven stellen, samen te werken en te reflecteren die het werk van een pijnfysiotherapeut zowel uitdagend als diep vervullend maakt.

Een misverstand in pijnmanagement?

Thu, 01 Feb 2024 08:55:09 GMT

m
Aanleiding

m

In de gezondheidszorg ervaar ik soms een misverstand rondom het managen van musculoskeletale pijn. De kennis die we hebben over pijn wordt verschillend toegepast bij acute versus lang bestaande pijn. Dit misverstand draagt bij tot minder goede kwaliteit van pijnmanagement.

Het misverstand
Om het kort door de bocht te stellen ervaar ik dit als;
bij acute pijn wordt te weinig rekening gehouden met psycho-sociale factoren en bij lang bestaande pijn wordt nog maar weinig aandacht geschonken aan biomedische/fysiologische factoren. Dat is naar mijn idee het misverstand

Dat het BPS-model zowel van toepassing is op acute als lang bestaande pijn wordt door de International Association for the Study of Pain (IASP) benadrukt in hun publicatie uit 2020 over ‘The Revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises’ (1).

Een paar voorbeelden uit mijn praktijk.

Praktijkvoorbeelden

Een persoon van 24 jaar krijgt voor de eerste maal in zijn leven acute lage rugpijn tijdens crossfit, zonder aanwijzingen voor een significant trauma. Via de directe toegankelijkheid wordt de volgende dag een bezoek gebracht aan een praktijk voor fysiotherapie. Daar worden in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen medisch specifieke oorzaken voor de rugpijn gevonden. Een screening op psycho- sociale factoren wordt niet uitgevoerd. Een eenmalige overbelasting bij crossfit is de conclusie als het gaat over de oorzaak. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een manueel therapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 6 weken volledig weer actief te zijn in het dagelijkse leven en bij crossfit.
Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 6 weken doorverwezen naar een psychosomatisch werkend fysiotherapeut met als advies om te onderzoeken of psychosociale factoren het herstel beïnvloeden.
Een persoon van 76 jaar bekend met lang bestaande rugpijn wat de afgelopen 20 jaar niet heeft geleid tot verlies van zinvolle activiteiten of bezoeken aan zorgverleners met een hulpvraag. Krijgt acute verergering van lage rugpijn tijdens het doen van tuinwerkzaamheden. Hij bezoekt 14 weken later via de directe toegankelijkheid een praktijk voor fysiotherapie voor rugpijn en beenpijn. Bij deze patiënt wordt in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen specifieke oorzaak voor de rugpijn gevonden en de beenpijn wordt gezien als uitstraling vanuit de rug. Een screening op psychosociale factoren wordt uitgevoerd met als uitkomst; vrees vermijdend gedrag, emotionele ontregeling in de vorm van catastroferen, percepties over zorgen rondom het uitblijven van herstel en pijn die niet onder controle te krijgen is. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een psychosomatisch werkend fysiotherapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 3 maanden hervatten van zinvolle activiteiten.
Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 3 maanden verwezen naar de huisarts met als advies overwegen van een meer sporen beleid voor mentale ondersteuning bij het accepteren van pijn.

Pijnmanagement diagnostiek

Beide voorbeelden zijn echte patiënten die mij maanden na het begin van hun klachten hebben bezocht met het verzoek om mee te denken over wat er aan de hand kan zijn omdat het herstel vastloopt. De eerste taak die ik dan op me neem is zo goed en zo kwaad als dat mogelijk is een pijnanalyse te maken. Dit geeft handvatten om in te schatten in welke mate een specifiek dominant pijnmechanisme aanwezig is.
Concreet stel ik mezelf als therapeut de vraag:
Is er een overwegend nociceptief, perifeer neuropathisch of nociplastisch pijnmechanisme aanwezig?

Deze analyse is niet alleen van toepassing op de voorbeelden zoals hier beschreven, maar is gangbaar in het pijnmanagement bij alle mensen met musculoskeletale pijn. En, deze analyse geldt voor zowel acute als lang bestaande pijn! Voor een video explainer kijk hier: Pijnanalyse naar onderliggend pijnmechanisme

Praktijkvoorbeelden vervolg

1. Vanuit de pijnanalyse kwam een vermoedde dat een nociplastisch pijnmechanisme in sterke mate aanwezig was. Tijdens het gesprek en fysiek onderzoek werd duidelijk dat ongunstige percepties over de blessure die bij crossfit was ontstaan vanaf het begin sterk aanwezig zijn geweest.

‘Mijn rug is net zo kwetsbaar als die van mijn vader, en die heeft al zijn leven lang last’

‘Ik was al bang dat ik de rug van mijn vader zou hebben’

‘Ik heb keihard getraind om mijn rug sterk te houden, en toch is het mis gegaan’

‘Gelukkig krijg ik veel begrip van mijn vriendin, die is ook bekend met chronisch rugpijn’.

En het gaat verder.

‘In het begin van mijn fysiotherapie is ook geconstateerd dat ik een zwakke core heb’

‘Er zijn ook vaak wervels gekraakt, maar het ging steeds weer vast zitten’

‘Nu is het dus chronisch en ik begrijp dat mijn zenuwstelsel het probleem is’

‘Gelukkig heb ik aangepast werk gekregen’

De hulpvraag ging over de toekomst, ‘Kan ik iets doen zodat mijn rug minder snel verslechterd?’

Kortom, ook bij deze vorm van acute was het belangrijk de psych-sociale factoren direct te betrekken in het behandelplan.

2. Vanuit de pijnanalyse kwam hier naar voren dat er sterke aanwijzingen waren voor een combinatie van een perifeer neuropathisch en nociplastisch pijnmechanisme. Tijdens het fysiek onderzoek werd duidelijk dat er sprake was van perifeer neuropathische lijden.

De beenpijn werd ervaren als scherp schietend en brandend

Uitval van achillespees reflex aangedane zijde

Sterke hyperalgesie en allodenia segmenten L5-S1
Ook werd duidelijk dat de lijdensdruk zeer groot was geworden, met name de beenpijn was niet met een goede kwaliteit van leven te verenigen.

Kortom, ondanks de lang bestaanden was het belangrijk om de biomedische factoren mee te blijven wegen in het behandelplan.
De afloop van deze casus is hier te lezen: *https://www.pijneducatie.nl/beenpijn

Pijnmanagement altijd BioPsychoSociaal

Met deze 2 praktijkvoorbeelden probeer ik te illustreren dat het toeopassen van het BPS-model bij een pijnanalyse los staat van hoe lang pijn aanwezig is. Dus, niet psycho- sociale factoren vergeten bij acute pijn en niet de biomedische factoren links laten liggen bij lang bestaande pijn.

Dank voor het lezen!
Edwin de Raaij
Februari 2024

Literatuurlijst
1.Raja, S. N. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 161, 1976–1982 (2020).

Verhalen uit de praktijk : Mijn pijn is echt!

Sat, 09 Sep 2023 11:01:26 GMT

Ik had geen idee........

In de afgelopen decennia heb ik mooie dingen geleerd om het beroep van Fysiotherapeut beter te kunnen uitoefenen. Vele momenten waren bij of na cursussen, opleidingen en meekijken in de keuken bij collegae. Maar niet deze, het gebeurde op een gewone dag in de praktijk: Ik had geen idee.....

Het was bij een patiënt met rugpijn, die ik voor een eerste bezoek zag aan het einde van de dag. Die dag was meer dan vol gepland, bleek later toen ik terugkeek om te begrijpen wat er was gebeurd,. Echt scherp zal ik niet meer geweest zijn, waarschijnlijk kon ik nog aardig functioneren op ruggenmerg niveau maar hoogdravender zal het niet geweest zijn. Nu is het zo dat ik de eerste ontmoeting vaak een van de belangrijkste momenten vind. En je kent het vast wel, de ene keer verloopt zo'n ontmoeting makkelijker dan een andere keer. En als het 'lekker' loopt leg je daar het fundament voor de verdere samenwerking. En bij deze patiënt was het zo'n voorbeeld van lekker gedaan . Hulpvraag geïnventariseerd, indicatie fysiotherapie gesteld met concrete doelen en alles in gezamenlijkheid met de patiënt. Nu bleek het in deze casus onder andere te gaan over het veranderen van disfunctionele cognities die vrees vermijdend gedrag zou stimuleren. Althans dat was het idee wat ik had na die lekker verlopen intake.

We waren zo'n 5 behandelingen onderweg waarbij ik de indruk had, we bewegen richting de hulpvraag. Die hulpvraag ging over minder pijn bij sporten. Via verschillende strategieën zoals cognitief (informeren/adviseren) en operante conditionering (exposure met bewegen) zag ik minder beschermgedrag en hoorde ik de patiënt ook minder praten in termen van disfunctionele cognities. Bij de 6de ontmoeting verraste de patiënt me en zei: 'Ik heb morgen een afspraak gemaakt bij de huisarts'. Ik zei okay prima uiteraard. Mag ik vragen waarvoor? 'Nou, ik vond het allemaal erg interessant wat jij hebt gedaan, je hebt zoveel verteld en ik dacht echt die weet wel waar hij het over heeft. Maar mijn pijn is echt dus ik ga om een MRI scan vragen'. Ik had geen idee .

Deze kwam dus voor mij volledig uit de lucht vallen. Vanuit de eerste ontmoeting had ik de conclusie getrokken dat meer eigen regie van de patiënt gewenst was. Door het aanbieden van kennis over pijn en het laten ervaren dat bewegen veilig is dacht ik lekker bezig . En dat waren we ook, het was gezellig, met plezier vanuit redelijk dezelfde voorkeur voor humor. En zijn stap naar de huisarts bleek ook geen motie van wantrouwen.

Na bijgekomen te zijn van mijn verbazing over hoe ik het totaal anders had ingeschat hebben we die 6de behandeling de tijd genomen om het proces te evalueren. Wat bleek, we zaten totaal niet op eenzelfde lijn als het ging over pijn en hoe verklaar je dit nou. Ook over de perceptie wie daar wat aan zou kunnen doen zat ik volledig mis. De verwachting was dat ik het had kunnen oplossen, niet hijzelf. Hij zei veel geleerd te hebben, en dat daar best mensen mee geholpen kunnen worden. Maar deze pijn was echt, en het moest duidelijk bij worden wat er mis was in de rug. Als de uitslag bekend wordt zou hij wel bij me terugkomen om te vragen of ik het dan zou kunnen verhelpen. Ik heb hem niet terug gezien.

De video explainer hierboven beschrijft een model over communicatie en afstemming. Toen ik dat ging gebruiken om te reflecteren op wat er nu precies gebeurt was tijdens de behandelingen werd het mij duidelijk dat ik als fysiotherapeut in kwadrant 4 aan het werk was. Terwijl de patiënt, de belangrijkste persoon om wie het gaat.... in kwadrant 1. Ik had geen idee . Ik had dus de leiding genomen en bepaald wie eraan slag moest. Dit kwam niet overeen met de verwachting van de patiënt. Gezamenlijke besluitvorming was ver te zoeken .....

Een van de redenen waardoor dit zo is gelopen is mogelijk dat ruggenmerg niveau van de eerste ontmoeting. Soms wel lekker om daarop te functioneren, maar al die automatismen en reflexen kunnen ook wel het een en ander over het hoofd zien. Een mooi en goed leermoment. Verwachtingen inventariseren van patiënten, ook op ruggenmerg niveau inslijten!

Bedankt voor het lezen!

Edwin

Een baby met bewegingsangst.......

Fri, 21 Oct 2022 15:51:18 GMT

Ooit een baby met vrees vermijdend gedrag gezien?

Het weer lekker kunnen gaan bewegen als je rugpijn hebt (gehad) wordt bij een aantal mensen in de weg gestaan door bewegingsangst of wat ook wel vrees vermijdend gedrag wordt genoemd. Het is in de fysiotherapie een populaire zienswijze om dit als belemmerende factor te zien bij het herstel van bewegen.

Hoe kom je als mens aan vrees vermijdend gedrag? Daar wordt je immers niet mee geboren, ik heb in ieder geval nog nooit een baby met bewegingsangst gezien.

Het wordt ons aangeleerd en aangepraat door angst opwekkende boodschappen uit de maatschappij.

Hoe voorkomen we het aanleren van vrees vermijdend gedrag

Als er geen duidelijk trauma of rode vlaggen zijn is rugpijn ongevaarlijk, vertel dit ook aan mensen. Zo'n beetje iedereen krijgt er wel een keer in het leven mee te maken. Het beste is dat moeder natuur zelf het herstel doet en dat je uitlegt hoe het lichaam dit prima zelf kan. De herstelprocessen hebben geen dry needling, tape, manipulatie, core stability training of het losmaken van de fasciae nodig. Geef ook geen informatie die niet klopt, zoals vastzittende wervels, ontstoken spieren knopen die trigger points genoemd worden. Dat kan angstaanjagend zijn voor mensen. Gewoon het volgen van de geldende richtlijnen op dit gebied. En geef daarbij iemand met rugpijn weer het vertrouwen en de tools om het zelf op te lossen.

Het is echt geen rocket science.

Hoe help je iemand van het vrees vermijdende gedrag af

Dit is andere koek, het vereist vaak een goede analyse van de complexiteit van aanhoudende rugpijn. Die complexiteit vraagt om een individuele, patiënt specifieke aanpak. Immers, dat aangeleerde, aangeprate vrees vermijdend gedrag is gebaseerd op wat mensen hebben geleerd. En we weten allemaal, iets afleren is moeilijker dan....... precies!

Er zijn diverse modellen en ideeën over hoe je dit kunt aanpakken. Persoonlijk ben ik een groot aanhanger van het Cognitive Functioneel Therapy (CFT) raamwerk.
In dit artikel kun je lezen hoe mensen met vrees vermijdend gedrag en/of disfunctionele percepties op basis van dit CFT-raamwerk behandeld worden. Grofweg komt het neer op:

Help mensen met het begrijpen van hun pijn en de factoren die daarbij een rol spelen (complexiteit)
Laat mensen ervaren, bv. met exposure in vivo, dat bewegen veilig is ( experimenteel leren)
Stel samen een plan van aanpak op om fysieke weerbaarheid te onderhouden (leefstijl interventie)

Maar nogmaals, voorkomen is beter dan genezen. Zorg dat je mensen niet onnodig de stuipen op het lijf jaagt met angst opwekkende boodschappen ( nocebo's ). Of met een behandeling die niet gericht is op het eigen herstel van het lichaam, of een behandeling die niet de regie geeft aan de patiënt maar juist afhankelijkheid creëert.

Zoek een gezamenlijke aanpak met andere zorgverleners als de complexiteit daar om vraagt. Doe een stap terug als jij je onbekend-onbekwaam dus onbevoegd voelt. Zoek dan samen met de patiënt naar een andere weg.

Heb je de full text artikelen waar ik naar verwijs nodig? Laat het me weten!

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

Oktober 2022

BioPsychoSociaal Pijnmanagement

Sun, 18 Sep 2022 18:27:30 GMT

"Als acute pijn niet herstelt, dan verwijs ik naar een psychosomatisch fysiotherapeut".

Herken je deze uitspraak van je collega's of bij jezelf? Dat is niet vreemd, want het wordt vaak gebruikt. Het lijkt een mooie manier van samenwerking, eerst gaat een niet-psychosomatisch werkend fysiotherapeut aan de slag en als dat niet voldoende werk t dan naar een collega verwijzen die meer de psychosociale kant bekijkt. Maar, is dit wel zo logisch? Of is dit het Dualisme ten top? Met andere woorden, zit de pijn niet in het lichaam dan moet het wel in de geest zitten! Naar mijn idee zitten er aan deze 'samenwerking' twee valkuilen.

Valkuil 1 Bij acute pijn richten we ons op het Bio-domein

Harrie, man 21 jaar, maakt voor het eerst in zijn leven acute rugpijn mee. De rugpijn blijkt na een bezoek aan een fysiotherapeut niet verklaart te kunnen worden vanuit rode vlaggen en/of een medische aandoening. De vragen die Harrie beantwoord wil hebben zijn; Wat heb ik? Wat kan eraan gedaan worden? Hoe voorkom ik dat het terugkomt? De conclusie van de fysiotherapeut was; Je hebt een spit zonder duidelijk trauma. Er wordt besloten om vanuit een schade-gevolgen model de patiënt te behandelen. De verwachting is dat er een normaal herstel optreed binnen enkelen dagen tot weken. In de benadering wordt verder geen aandacht besteed aan PsychoSociale factoren.

Valkuil 2 Bij aanhoudende pijn richten we ons op het PsychoSociaal-domein

Harrie hersteld in 2 weken gedeeltelijk van zijn rugpijn, hij kan beter bewegen en is weer aan het werk, maar houdt rugpijn. De behandelend fysiotherapeut stelt de verwachting voor de duur van het herstel bij tot 6 weken. De behandeling blijft gericht op het Bio-domein. Dit betekent dat Harrie instructies krijgt om zijn spieren te versterken en de rug beweeglijker te maken. De behandeling wordt afgerond met de opmerking: “Als het dan niet over is zal ik je naar een collega adviseren die er anders naar gaat kijken”. ‘Anders?’, vraagt de patiënt. Ja, antwoord de fysiotherapeut, het kan ook zijn dat je pijnsysteem niet goed werkt of dat stress een rol speelt maar daar weet de psychosomatisch fysiotherapeut meer van.

Het is erg belangrijk dat we ons als fysiotherapeut allemaal realiseren dat pijn in 100% van de gevallen wordt opgewekt in ons pijnsysteem Ref . Dit systeem kent 4 processen waarin de sterkte van de ervaren pijn wordt geregeld Ref . Ten eerst Transductie; dat is het proces wat zich aan de sensor afspeelt. Dit proces wordt sterk bepaalt door biologische factoren. Thermische, chemische en mechanische prikkels worden door middel van sensoren omgezet in elektrische signalen. Deze signalen worden door het gehele pijnsysteem heen vervoerd, dat wordt Transmissie genoemd. Vanaf de sensor tot aan het brein worden de signalen op verschillende plaatsen gereguleerd doorgegeven, dit betekent dat ze versterkt en/of verzwakt kan worden dit wordt Modulatie genoemd. Het laatste proces wat bijdraagt aan het ervaren van pijn wordt Perceptie genoemd. De laatste 2 processen worden niet alleen door Biologische, maar ook door PsychoSociale factoren bepaald.

In het voorbeeld van Harrie, wordt vanuit het pijnsysteem redenerend alleen via Transductie een behandelplan opgesteld. Immers, alle interventies (spieren versterken, rug beweeglijker maken) zijn op de een of andere manier gericht op het aanpassen/veranderen van perifere omstandigheden die kennelijk een verandering aan het prikkelen van perifere sensoren moeten opleveren. Er is geen bewuste aandacht voor de Modulatie en Perceptie van het pijnsysteem. Dat is jammer, en een gemiste kans. Het is namelijk ondenkbaar dat je mensen oefeningen kan laten doen die alleen een uitwerking hebben op de Transductie, je kunt de Modulatie of Perceptie simpelweg niet uitschakelen. Het maakt dus niet uit of iemand acute pijn of aanhoudende pijn heeft, de processen in ons pijnsysteem leveren altijd een bijdrage. Maak dan ook gebruik van deze processen, altijd!

Sterker nog of je wilt of niet, bij iedere behandeling die je doet maak je gebruik van Modulatie en vorm je de perceptie. Deze 2 processen zijn bij uitstek verbonden met PsychoSociale factoren, Als jij als professional dit realiseert, dan is het ook niet logisch om ze niet te gebruiken in je behandeling door te zeggen: 'Bij acute pijn spelen PsychoSociale factoren geen rol, als het langer duurt stuur ik de patiënt wel door.....'. Het is geen logische conclusie. Zorg dat je niet in die valkuil stapt, behandel een pijnklacht ALTIJD vanuit een BioPsychoSociaal model. Is dat makkelijk?

Nee, lees Holopainen 2020 . In deze review staat zeer mooi beschreven dat wij als fysiotherapeuten het moeilijk vinden om PsychoSociale factoren te implementeren in onze behandelingen. Belangrijk is dat we voldoende kennis hebben over PsychoSociale factoren en..... ons vertrouwd voelen bij het toepassen ervan (Self-Efficacy van onszelf). Hoe herkenbaar is dat! Ik merk nog regelmatig dat het lastig blijft om mijn in de jaren ‘80-‘90 aangeleerde reflexen van het alleen behandelen op fysieke stoornissen (Transductie) te onderdrukken. Maar ik blijf m’n best doen��

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

September 2022 repost van Linkedin Juli 2020

Verhalen uit de praktijk 5: beschermend niet vermijdend

Sat, 27 Aug 2022 11:39:14 GMT

Een fanatieke beweger 43 jaar

Weer iemand met aanhoudende rugpijn, weer iemand met een eigen verhaal, weer iemand die vraagt om antwoorden op ogenschijnlijk eenvoudige vragen:

- Wat heb ik?

- Wat is eraan te doen?

- Ik wil blijven wielrennen, ook Parijs Roubaix weer kunnen fietsen.

Niet vermijdend

Dit verhaal begint voor de patiënt zo'n 20 jaar geleden. Inmiddels zijn we 3 lage rug hernia's, 2 operaties en vele paramedische behandelingen verder. Ondanks de wisselende episoden van een stijve en vermoeide rug met beenpijn, lijkt er in de anamnese geen sprake te zijn van pijn- of angst gerelateerd vermijdend gedrag. Later wordt dit ook bevestigd met beweegexperimenten in de trainingszaal. Er wordt niet vermeden in de beweegopdrachten die we samen bedachten. Maar daarover zo meteen meer.

De percepties over de rug zijn wel sterk somatisch gericht. De taal die gebruikt wordt bevatten veel begrippen als, hernia, zenuwpijn, instabiele rug, zwakke core en wervels die vastzitten. Sport is heel belangrijk om te blijven doen. Met name vanuit de gedacht; "anders wordt m'n rug helemaal slap en kwetsbaar". Een cognitie die ook heel sterk was: "de rug buigen is slecht en dat vermijd ik altijd". Verder hoor ik dat er een druk gevarieerd leven is. Er is ook sprake van verstoord slaappatroon en vermoeidheid met overprikkelbaarheid. Maar zeker geen di-stress of somberheid met neiging naar depressie.

De geschiedenis van de paramedische behandelingen zijn zo'n beetje een afspiegeling voor mij van de recente fysiotherapie geschiedenis. En dus ook van mijn eigen geschiedenis, heel herkenbaar!
Het hele arsenaal aan passieve interventie technieken komt voorbij, ook de actieve benadering van stabiliteit training, fitness en leefstijl. Allen met het narratief van de patiënt over:
De rug moet beschermd worden door sterkere spieren, betere beweeglijkheid en meer ontspanning in de spieren.

Er is een duidelijk belangstelling bij de patiënt voor de mind-body symbiose. Ook de recente pijneducatie vanuit ‘explain pain’ is hem bekend.

Samenvattend, er is veel kennis bij de patiënt aanwezig over het hoe, wat en waarom van pijn en bewegen. Vertoond geen vermijdend gedrag. De aanleiding voor een bezoek aan mij was het advies van een kennis, probeer daar nog eens langs te gaan. Wie weet......

Wel beschermend

Terug naar de beweegopdrachten die we in de zaal gedaan hebben. Als therapeut sla ik meestal direct aan als de patiënt zegt;
"De rug buigen is slecht en dat vermijd ik altijd"
Ik label dit als een disfunctionele perceptie, en deze is goed te testen met beweegexperimenten. Je kunt uiteraard niet bewegen zonder je rug te buigen. Vraag iemand maar gewoon om op z'n hurken te gaan zitten, dit vraagt al een volledige buiging van de lage rug. Als dit zonder problemen kan leg je dat voor aan je patiënt, liefst met video beelden. Hierdoor probeer je de discrepantie te laten zien tussen de perceptie die de patiënt heeft over het niet buigen van zijn rug en hoe hij het in werkelijkheid wel doet. Als de patiënt mee wil gaan in het verder onderzoeken van deze discrepantie (oftewel mis-match) ga je het bewegend onderzoeken verder uitbreiden. Geef bijvoorbeeld verschillende opdrachten waarbij het buigen van de rug altijd zal plaats vinden. Zorg er wel voor dat bij de ene opdracht het buigen van de rug heel bewust plaats vindt en bij een andere opdracht juist heel onbewust gebeurt. Het aardige hierbij is dat het bewust of onbewust gebruik van de rug je een idee geeft over vermijden of beschermen. Bij het beschermende gedrag zie ik vaak een vorm van excessieve motor controle van de wervelkolom. Iemand is zich bewust van het feit dat de rug gaat buigen en gaat zich daartegen beschermen. Wat vaak begint met het vastzetten van de ademhaling. Het middenrif wordt aangespannen en geeft een verhoogde spanning van de buikwand. gaan

Als dit laatste zich voordoet, en dat was zo bij deze patiënt, komt de uitdaging om deze waarneming bij de patiënt bewust te laten worden.

Hoe dan...

Hieronder een opgeschoond transcript van het gesprek tussen mij en de patiënt. Het is het begin van de tweede ontmoetingen die we hadden.

FT : Welkom, hoe is het eerste bezoek bevallen?

PT : Heel goed, vooral de eerste paar dagen na mijn bezoek. Je had de opdracht meegegeven dat ik situaties moest herkennen waarin ik mijn rug ontzie, zeg maar bescherm. Dit begon direct al op de parkeerplaats met in en uit de auto stappen. Automatisch ga ik eerst zitten en draai dan mijn lichaam, zodat ik mijn rug een beetje ontzie. Ik heb toen direct wel geprobeerd om het gewoon in één beweging te doen. En dat ging goed.

FT : kan je nog eens toelichten waarom je de rug beschermt met in- uitstappen van de auto?

PT : Omdat ik wel eens uitstraling heb gehad naar mijn benen bij het draaien van mijn rug, dus daar zat een soort angst. Om dat niet nog een keer te krijgen. Daarnaast bij het optillen van niet hele zware dingen heb ik het ook uitgetest.

FT : Vertel.

PT : Het viel me op dat ik bij het oprapen van lichte voorwerpen van de grond ook die spanning op mijn rug zet om het te beschermen. En bij de eerste keer in de zaal daar vielen mij wat dingen op. Je vroeg me om gehurkt te gaan zitten. Daar maakte je toen een foto van. En tot mijn verbazing bleek dat ik dus mijn rug gewoon kon buigen.

FT : Je dacht dat je de rug gestrekt hield?

PT : ja, in elke positie doe ik dat, want dat is veilig dacht ik. Dat deed ik bijvoorbeeld bij de loopopdracht waarbij ik de grond moest aanraken. Daar hield ik wel mijn rug recht. Jen hebt me laten voelen dat het niet een natuurlijke manier is. Nou, dat vond ik best wel een inzicht dat het bij hurken wel gebeurde zonder problemen. Ik kon dus zonder pijn de rug wel buigen. En dat heeft me ook wel een beetje vertrouwen gegeven om bij het oprapen van niet al te zware dingen zeg maar gewoon ook mijn rug te buigen.

FT : En dat heb je nu uitgetest thuis?

PT : Ja.

FT : Hoe voelt dat voor je om te doen?

PT : In de rug ja heel goed heel goed.

FT : Wat bedoel je met goed?

PT : Het gaf wel een stukje vertrouwen. Zo van; oh ja, zo kan het ook en het voelde wel minder verkrampt.

FT : Zoals ik het me herinner legde ik in de zaal mijn hand op je buik en vroeg ik aan je om je buik los te laten en weer dat oprapen van een licht gewicht. Toen was je verbaasd over hoe makkelijk dat voelde.

PT : Ja. ik heb wel vaak dat ik op een of andere manier automatisch mijn buikspieren probeer aan te spannen. En ik ben gaan proberen om dat los te laten.

FT : Heb je dat de afgelopen week ervaren of gedaan?

PT : Nou dat heb ik wel actief gedaan zeg maar zo van oh dit is een moment waarop ik het dus aanspan. Moest er met mijn gedachten goed bij blijven om het te voelen

FT : Bedoel je om het juist dan aan te spannen of te ontspannen?

PT : Ontspannen ja om juist wel mijn rug te gebruiken zeg maar en durven er de kracht erop te zetten. Ik merkte wel een reactie op L-3 L 4, ik ben twee keer geopereerd en heb 3 hernia’s gehad. Dus daar zit best wel wat littekenweefsel en ik merkte dat het een beetje begon te irriteren. Doordat ik mijn rug volgens mij op een goede manier ging gebruiken dat voor mijn gevoel daar iets meer beweging was.

FT : Als ik het een beetje invul lijkt het alsof je vertelt dat je daar aan het rekken bent?

PT : Ja er zit in ieder geval beweging in en er kwam een reactie van mijn littekenweefsel en daardoor kreeg ik wel weer iets van uitstraling in mijn benen heel licht dat voelde ik wel. Maar dat voelde niet op een verkeerde manier een beetje alsof daar iets aan het veranderen was.

Wat nu?

Het beschermgedrag is een vorm van geconditioneerd gedrag als gevolg van disfunctionele percepties, zorgen over specifieke beweging of ook wel onbewuste motorische beschermmechanismen. Dit laatste kan zeker meespelen, er zijn in deze casus biomedische factoren aanwezig zoals; een kanaalstenose, status na tweemaal discusmateriaal verwijdering (middels kijkoperaties) en littekenweefsel. Staat dit de mogelijkheid om te blijven wielrennen in de weg staan? Of, is deze persoon wel in staat het beschermgedrag te vervangen door vertrouwen in het bewegen maar ook het kunnen herkennen van vroege symptomen van overbelasting zoals vermoeidheid? Zodat er op tijd belasting management kan worden toegepast?
We gaan het zien de komende periode. Ik kan het in ieder geval niet voorspellen. Ik ben benieuwd.

Nawoord

We gaan de hulpvraag insteken vanuit een holistische kijk op de mens, waarbij de multi-dimensionaliteit van pijn-perceptie-bewegen centraal staat. Het bleek in de anamnese al snel dat de patient hiervoor open staat. Bij het voorleggen van het pijnpalet was er direct herkenning over de verschillende dimensies die bij de pijnervaring een rol spelen.

We gaan op reis, uitzoeken aan welke knoppen wel en niet gedraaid kan/moet worden.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

Augustus 2022

Her-post September 2023

Verhalen uit de praktijk 4: Ouder en kind

Sat, 30 Jul 2022 05:11:20 GMT

Een tiener bezoekt me

In mijn agenda zie ik een geboortedatum die duidt op een tiener. Dat is voor mij niet een gemiddelde leeftijd van patiënten die ik zie. Het is me niet vreemd, maar het valt me altijd op in de agenda. Ik loop naar de wachtruimte en zie gelukkig dat er een ouder/verzorger mee is gekomen. Om de een of andere rede vind ik dat altijd fijn.

Percepties

Nee, nog niet eerder bij een fysiotherapeut geweest werd me verteld, maar dat gold niet voor de ouder die was meegekomen. Dat werd direct duidelijk, niet de tiener maar de ouder begon het verhaal te vertellen. "Dat is helemaal niet waar" , onderbrak de tiener na 4 zinnen het verhaal van de ouder met het hoofd gebogen en de ogen gericht op de grond.

Ik moest behoorlijk mijn communicatieve skills aanspreken om ruimte te bieden voor het kind zelf om het verhaal in eigen woorden en tempo te kunnen vertellen. De ouder had het daar overigens knap lastig mee, stil zijn....... Opvallend aan het verhaal was dat de tiener er zelf niet zo mee zat, er waren ook geen klachten. Er was alleen de perceptie van een trainer die iets zou hebben gezegd over scheef zitten op een paard en een bekken dat nagekeken moest worden. Op mijn vraag ' Zie jij dat zelf ook, dat scheef zitten? ' was de reactie ontkennend. "Ik kijk zelf in de spiegelwand in de rijbak tijdens de les, ik zit niet scheef!" . Tja, en dan de ouder, best een paar minuten stil geweest, maar die vulde aan. Het was toch wel duidelijk dat het scheef stond, die trainer zei dat toch niet voor niets. Daarbij vertelde de ouder uit eigen ervaring dat dit dus betekende dat er een zooltje gemaakt moest worden en dat het bekken rechtgezet kon worden.

Ik begon het onderzoek met wat observaties van bewegen en inspectie van de statiek. Maar niet zonder een stroom van opmerkingen van de ouder in de trant van:

- Het lopen ziet er zo raar uit

- Kijk, die voet staat te ver naar buiten

- Maar ja, de houding is ook niet goed

- Het komt ook veel voor in de familie

- Ik had ook problemen als ermee

Niet eerder meegemaakt dat er zoveel potentiële nocebo's tijdens het doen van onderzoek mijn oren binnentraden. Het deed me gewoon pijn.......

De tiener onderging het gelaten naar mijn idee, als ik vroeg naar een eigen idee erover bleek het lastig te zijn om er iets over te zeggen. Daar werd ik niet veel wijzer van. Het bewegen wat ik zag vertelde me daarentegen veel meer. Prima beweeggedrag voor die leeftijd met een fysiek die geenszins mij aanwijzingen gaf om te denken aan afwijkingen. Ik zou zeggen het valt allemaal in het gevarieerde bewegen wat we bij mensen, jong of oud, nou eenmaal zien. Er is geen ideaal plaatje van hoe het moet. Maar daar dacht de ouder toch echt anders over.

Puntje bij paaltje heb ik besloten om een paar maal de ouder mee te laten kijken bij hoe goed en veilig er bewogen kan worden door het kind. Dat er echt niets mis is, niet door het te vertellen, maar door het te laten zien. Daarbij zal ook aandacht zijn om duidelijk te maken welke invloed er is vanuit de door de ouder uitgedragen nocebo's op de perceptie van de tiener. Hoe het gaat verlopen, geen idee we gaan het zien. Dat kan uiteraard best een kluif worden, de perceptie van de ouder is uiteraard reëel en ook gestoeld op ervaringen en conditionering uit het eigen leven. Wat daar allemaal achter zit geen idee, daar oog en begrip voor hebben is wel heel belangrijk. De ouder bewust laten zijn dat de sociale omgeving (in dit geval dus de ouder zelf en de trainer) invloed heeft op percepties en gedrag van het kind is onderdeel van de aanpak.
Ik ben benieuwd wat er gaat gebeuren, maar in dit geval lijkt het erop dat eerder de sociale context behandeld moet worden dan het kind.
Fijn dat de ouder erbij is geweest, kunnen we mogelijk vanuit de sociale gezinscontext gezamenlijk werken aan functionele percepties over het lichaam en bewegen.

Edwin de Raaij

Juli 2022

Interventie perceptie & herstel

Wed, 13 Jul 2022 09:14:44 GMT

In de afgelopen jaren ben ik best tot bijzondere conclusies gekomen als het gaat om mijn rol als fysiotherapeut. Loslaten van mijn percepties over wat ik dacht dat goed was werd de uitdaging.

De patiënt verwacht altijd dat ik iets ‘doe’, een fysieke handeling zoals massage, manipuleren of oefeningen adviseren
Ik ben degene die de hulpvraag moet beantwoorden
Ik pas een interventie toe die ik kan onderbouwen vanuit wetenschappelijke literatuur
Het maken van een duidelijk behandelplan aan het begin van een traject

Je kunt zeggen dat ik mijzelf als fysiotherapeut zag als iemand die de weg uitstippelde voor de patiënt, gebaseerd op het Evidence Base Medicine principe.

Er is bij mij veel veranderd

Er is iets bij gekomen, iets wat ervoor zorgt dat niet ik maar de patiënt centraal staat. Niet mijn rugzak, die vol zit na 35 jaar scholing…., bepaalt welke interventie er ingezet wordt. Ook niet mijn persoonlijke voorkeur voor een interventie of een recent interessante cursus die ik heb gevolgd bepaalt. Nee, wat er is bijgekomen is het proces waarin de patiënt bepaalt, ik stel me daar ten dienste van op. Als je nu denkt, okay ‘dus de patiënt bepaalt wat er gebeurt’, jazeker dat is precies wat ik bedoel. Maar als je denkt, okay ‘de patiënt vraagt en wij draaien’, dat zeker niet. Ik zal het aan de hand van een voorbeeld toelichten.
Je kent ze vast wel, mensen die bij je binnenkomen met een eerste episode van acute lage rugpijn, laten we zeggen 2 dagen geleden zonder significant trauma ontstaan. Fysiotherapeutisch valt het te klasseren als aspecifiek. Ik was gewend deze mensen met een interventie te behandelen die gericht was op het herstellen van functies en activiteiten. Ik zag daar weinig nadeel in, want men ging vooruit en waren ook meestal tevreden. Met dit laatste was ik uiteraard content. Wat aan me bleef knagen was de vraag; Waarom ik voor die bepaalde interventie had gekozen? Ik kon dat maar niet voldoende verantwoorden voor mezelf. Natuurlijk, de patiënt herstelde maar was dit nu dankzij of ondanks de interventie? Vanuit het perspectief van de patiënt was het duidelijk. Die was hersteld dankzij de interventie. En hier ging het bij mij wringen in de loop der jaren. Maakte het wel uit welk type interventie ik had gekozen, of zou het sowieso vooruitgegaan zijn?

Mijn huidige antwoord daarop is een overduidelijk ja, vaak gaat de patiënt vooruit ondanks mijn specifieke interventie en niet dankzij. Een groot nadeel hierbij is het leerproces bij de patiënt. Deze koppelt namelijk de vooruitgang aan mijn interventie en ontwikkeld de perceptie dat het daardoor beter is gegaan. Hierdoor vraagt de patiënt bij een terugkeer van de rugpijn dus weer om die specifieke interventie. Dus als ik had gemanipuleerd, core stabiliteit had geoefend, dry needling toegepast of massage (of vanuit het verleden UKG, interferentie ultrageluid, tractie…….) werd daar weer om gevraagd. En hier lopen we dus tegen het probleem aan dat we mensen conditioneren in wat nodig zou zijn om van acute lage rugpijn af te kunnen komen. Dat is jammer want het kost meer bij een recidief onnodige zorg en maakt de patiënt potentieel afhankelijk. Hoe fijn zou het zijn als de patiënt ervaart zelf de lage rugpijn op te kunnen lossen. En daardoor eert dat het lichaam adapteert, sterk is en het zelf onder controle kan gaan brengen bij een terugkeer van de klachten.
Dat is de rede waardoor ik me meer ben gaan richten op; Wat heeft de patiënt nodig, en wat is mijn rol daarbij?

Wat heeft de patiënt nodig?

Dit is het gedeelte waarin ik geregeld mijn klinische onzekerheid tegenkom. Immers, mijn ervaring met bijvoorbeeld de vraag te stellen: “Wat denkt u er zelf van?” is niet positief. “U bent toch de fysiotherapeut?” reageerde de patiënt vaak terecht naar me. Nee, dat was niet de weg.
Het luisteren naar en samen exploreren van het narratief van de patiënt bevalt beter. Wederzijdse openheid en nieuwsgierigheid leidt vaak tot een idee over wat de patiënt nodig heeft. Het raakt me iedere keer weer, om te ervaren hoeveel mensen eigenlijk zelf weten wat ze nodig hebben en wat goed voor henzelf is. Het is vaak mijn onhandigheid in de communicatie als dit niet goed naar voren komt.

Pas ik dan geen interventies meer toe?

Jawel. Waar ik meer aandacht aan schenk is het bepalen of een interventie iets noodzakelijk extra's brengt voor het herstel. Dit doe ik door deze vragen te beantwoorden:

Hoe groot is de kans dat klachten herstellen zonder mijn therapie?
Neemt de kans dat klachten herstellen toe door mijn therapie?

Het heeft bij mij geleid tot een afname van interventies en hierdoor ook een afname van mogelijke afhankelijkheid. Het heeft geleid tot een sterke inbreng van de patiënt zelf in het herstelproces, validering van het probleem die mensen ervaren (Toye 2021). Wat naar mijn idee ook precies is wat mensen verwachten van de zorg. Het meer laten ervaren dat het lichaam adaptief is en dat je er zelf controle over kan hebben. Hoe fijn is dat!

Mijns inziens geldt bovenstaande niet alleen voor acute lage rugpijn maar voor alle acute musculoskeletale klachten waarbij er geen significant trauma aanwezig is.

Weer bedankt voor het lezen.
Edwin

Verhalen uit de praktijk 2: Hoe is het met je?

Sat, 28 May 2022 19:26:59 GMT

Mijn volgende cliënt, een man van 46 jaar, verwezen vanuit een pijnpoli voor pijneducatie en oefeningen. Ik lees het vooraf ingevulde intake formulier. Mij valt op dat er veel medische taal gebruikt wordt. De oorzaak van de klachten wordt in medische terminologie beschreven. Ik loop naar de wachtruimte en heet hem welkom op onze praktijk.

We zitten tegenover elkaar en ons gesprek begint; ’vertel’.

Ik hoor een verhaal over aanhoudende rugpijn van iemand met een niet medisch beroep. Is dat verhaal opmerkelijk? Ja, want ik krijg zo’n beetje alles te horen wat we aan medische, fysiotherapeutische en psychologische termen kennen rondom rugpijn. Ik hoor onder andere; een mediane hernia L4-5, spondylolyse L5, discus versmallingen van alle lumbale tussenwervelschijven en facetartrose beiderzijds. Ook geeft meneer aan een slechte core stabiliteit te hebben en regelmatig geblokkeerde of scheefstaande wervels te hebben. Daarnaast is het hem bekend dat hij bewegingsangst heeft en dat de pijn ontstaat omdat er door centrale sensitisatie iets niet goed gaat in zijn brein.

Ik geef blijk van begrip, ’dat is best uitgebreid’. En vervolg met ‘Hoe is het me je?’

Meneer kijkt me aan met wat op mij overkomt als wat onthand, en vraagt; Hoe bedoel je? Ik herhaal ‘Hoe is het me je’? Wat volgt is een herhaling van het voorgaande verhaal maar halverwege stopt hij. Kijkt me aan zegt, dit heeft nog nooit iemand aan me gevraagd. ‘Hoe bedoel je?’, was mijn volgende reactie. Dan volgt een gesprek over hoe iemand in 20 jaar tijd is vastgelopen in de gezondheidszorg met wat ooit begonnen is met een acute lage rugpijn.

Een verhaal waaruit blijkt, in de herinnering en beleving van deze cliënt, dat de gezondheidszorg zich heeft opgesteld als de probleemoplosser. Een fixer, die noodzakelijk is om met een gezonde rug door het leven te kunnen stappen. En ik ken die zorg, van binnenuit. Ik ben immers al 36 jaar fysiotherapeut en onderdeel van die zorg. Vaak mezelf als fixer van het probleem neergezet, zonder een open blik te hebben naar hoe het met iemand gaat en wat er gewenst is volgens die persoon zelf.

Neem de acute lage rugpijn van een jong persoon zonder duidelijk trauma en zenuwprikkeling. Decennialang heb ik daaraan gesleuteld, met de op dat moment meest in zwang zijnde interventies. Want ik werk immers evidence based! Dat doe ik nog steeds, en het wordt me steeds meer duidelijk hoe communicatie, woordgebruik en verhalen die wij als fysiotherapeut vertellen ongewild en onbedoeld averechts werken. De nocebo werking is sterk, zeker vanuit woorden die voor leken totaal onbekend maar wel indrukwekkend klinken. Het maakt angstig, geeft zorgen en betekent vaak onrustige gedachten.

Soms is het simpel, iemand wil met een eerste keer acute lage rugpijn weten of het kwaad kan voor de toekomst. Meer niet. Maar de zorg gaat er allerlei verhalen omheen maken die wijzen op een kwetsbaar lichaam. Daar begint het mee, het vastlopen met pijnklachten in de zorg. Er vormt zich een zelfbeeld van lichamelijke kwetsbaarheid. Niet vreemd dat iemand dan blijft zoeken naar zorg die het probleem weet te vinden en moet oplossen.

Als het lukt samen te komen tot ‘Hoe is het met je en wat heb je nodig? ‘, kan misschien wat vaker de uitgang van het zorglandschap gevonden worden.

Bedankt voor het lezen

Edwin

Pijn is perceptie, ook voor de manueel therapeut

Fri, 06 May 2022 07:33:43 GMT

NVMT Oostendorp lezing April 2022

Wil je meer weten?

Kijk en luister de lezing hier terug.

Of lees een intro hieronder.

21 April 2022 18:30 heb ik de Oostendorp lezing gehouden Ik ken Rob als docent toen ik halverwege de jaren '80 fysiotherapie studeerde aan de Hogeschool Utrecht. Hij heeft samen met Leo Hagenaars en Nol Bernards mij gevormd als beginnend fysiotherapeut.

Eén ding stond daarbij als een paal boven water: behandel de mens vanuit een Holistisch perspectief. Concreet binnen de gezondheidszorg betekende dit handel vanuit een BioPSychoSociaal model. Dat betekent dat een behandeling altijd BioPsychoSociale onderdelen bevat, zowel wat betreft de interventie als het effect. Je kunt mensen niet - niet BioPsychoSociaal behandelen.

Binnen het BioPsychosociaal handelen is toen expliciet mijn belangstelling gewekt voor de percepties die mensen hebben en de invloed die dit kan hebben op klachten en het beloop daarvan. Percepties zijn niet aangeboren, maar worden gemaakt gedurende je leven . Ze ontstaan vanuit de B iologische, P sychologische en S ociale dimensies. De invloed van deze dimensies op de percepties kan zich vertalen naar de relatie tussen pijn en bewegen. Die relatie is vaak complex, afhankelijk van verschillende factoren binnen de BioPsychoSociale dimensies. Deze constatering doet ook recht aan de complexiteit van de pijnervaring en biedt ruimte om die ervaring vanuit de biologische, psychologische en sociale dimensies te onderzoeken en te behandelen. Dit was ook de boodschap van mijn lezing, Hieronder een korte impressie.

Verhalen uit de praktijk 1: een gevalletje beenpijn.....

Sat, 05 Mar 2022 19:08:34 GMT

Casus

Cliënt, 70 - 80 jaar, meldde zich bij mij via een collega in verband met ernstig invaliderende rug- en beenpijn rechts. De mogelijkheden om te bewegen waren beperkt tot 100 meter lopen en enkele minuten staan, de nachtrust was sterk verstoord. De emotionele nood was hoog ten tijde van onze eerste ontmoeting.

Het verhaal begon, in het voorjaar, met het schoonmaken van een filter voor de tuinvijver. Daarbij ontstond in een flexie rotatie houding rugpijn die werd omschreven als ‘het schoot in mijn de rug’. In de weken die erop volgden ontwikkelde zich ernstige beenpijn in het dermatoom S1. De beperkingen in het dagelijks leven namen toe, evenredig met de beenpijn. Op het moment dat ik deze cliënt zag waren er zo’n 7 maanden verstreken na het moment bij de tuinvijver.

In die maanden waren er bezoeken geweest aan huisarts, neuroloog en fysiotherapeut. Het progressieve beeld werd onder andere toegeschreven aan stress en onvoldoende aangepast gedrag. Voor de cliënt was er een grens bereikt, als de situatie van pijn en beperkingen dan was dat moeilijk met het leven te verenigen.

In de voorgeschiedenis waren er geen perioden van intens pijn of sterke beperkingen. Wel waren er de gebruikelijke rugpijn momenten, maar dat was nooit langdurig. Vanuit een oude foto zou er sprake zijn van lumbale artrose. Het moment bij de tuinvijver was kennelijk het begin van de invaliderende pijnepisode. Opvallend was de beenpijn, niet eerder aanwezig geweest. De al uitgevoerde onderzoeken, allen klinisch en niet beeldvormend, wezen uit dat er geen uitval was van een perifeer motorisch neuron, een radiculopathie kon niet worden vastgesteld. Vanwege de aanwezigheid van een implantaat was MRI als beeldvormend onderzoek problematisch en niet uitgevoerd. De behandelingen sloten aan bij geldende richtlijnen voor rugklachten. Medicamenteus was er een paracetamol regime en beperkte (vanwege comorbiditeit) NSAID’s toegepast. De fysiotherapeutische begeleiding had zich gericht op het actief blijven, oefenen, pijneducatie en passief mobiliseren. Tijdens het progressief invaliderende beloop was cliënt in emotionele en cognitieve di-stress terechtgekomen.

Gedurende het kennismakingsgesprek merkte ik dat het verhaal me raakte. Iemand op leeftijd met een grote levenservaring was vastgelopen. Dat was die persoon niet eerder overkomen, de vele uitdagingen in het leven waren tot dat moment met ‘schouders eronder’, ‘stapje harder lopen’ en ‘positief in het leven staan’ aangepakt. Maar dat werkte nu niet, ergens liep het vermogen om aan te passen vast.

Mijn fysiek onderzoek wees in eerste instantie niet op een andere conclusie dan collegae zorgverleners eerder hadden gesteld. Naast de provocatie van beenpijn vanuit de lage rug waren de reflexen en kracht testen niet indicatief voor een radiculaire beeld. Wel was het duidelijk dat de beenpijn neuropathisch van aard was (6/10 op de DN4) en dat er sprake was van hyperalgesie (pinprick dermatoom S1) en mogelijk allodynia (brush dermatoom S1). Ook was het duidelijk dat rek op de plexus lumbo-sacralis de beenpijn provoceerde. De beenpijn was alleen in het onderbeen buitenzijde aanwezig, er was geen sprake van bovenbeen pijn.

Aanpak

Mijn analyse rondom dit probleem was niet makkelijk, en het koste me ook een paar afspraken om samen met de cliënt dit hele verhaal te duiden. Zeker omdat er ruimte moest zijn voor emotionele ondersteuning gezien de lijdensdruk. Om vanuit een BioPsychSociale benadering te beoordelen wat er gedaan kon worden was ik onzeker over de uitsluiting van de Bio-component. Ja, er was vrees vermijdend gedrag en ja, er waren sterke emoties en cognities en ja, er was een sterk gevoel van somberheid. Maar wat was de kip en wat was het ei?
Uiteindelijk besloot ik in te zetten op meer onderzoek op de Bio-component. Om een lang verhaal kort te maken; cliënt kon een MRI laten maken onder begeleiding van een technicus die zijn implantaat kon bewaken tijdens het onderzoek. De uitslag was een aanwezigheid van een facetcyste L5-S1 rechts met beïnvloeding van de radix dorsalis S1. De voorgestelde behandeling door de neurochirurg was een full endoscopische cyste resectie. Dit alles was telefonisch besproken met de cliënt, het was Covid-19 tijd. Een week voor de ingreep was er nog een laatste afspraak bij de neurochirurg. De dag daarna had ik telefonisch overleg met de cliënt:

Ik : Goedemorgen met Edwin fysiotherapeut, ik zou u even bellen vandaag.
Cliënt : Ja, ga er maar even voor zitten. De ingreep gaat niet door…….. Drie dagen geleden ben ik gevallen.
Ik dacht dat ik op een stoel ging zitten maar kwam ernaast terecht. Ik had enorm veel pijn, dat kun je wel voorstellen. Maar toen ik bijkwam van de schrik merkte ik dat mijn beenpijn direct minder was. Ik begreep er niets van. Gisteren, twee dagen na de val, ben ik dus bij die neurochirurg geweest met heel veel minder beenpijn. Hij vroeg hoeveel procent minder, ik zei 80-90 procent. Dan gaan we niet ingrijpen zei hij……..
Ik : Zei hij ook waarom?
Cliënt : Ja, hij dacht dat die cyste door de val kapot kon zijn gegaan waardoor de druk op de zenuw direct minder is. Hij was daar vrij stellig over. We hebben afgesproken het de komende tijd aan te kijken.
Ik : Heb je mij verder nog nodig?
Cliënt : Ik zou graag willen kijken met je of ik iets kan doen om te voorkomen dat die cyste weer terugkomt

Nawoord

Het is voor mij als fysiotherapeut een bijzonder verhaal. De klinische onzekerheid die ik voelde over ‘hoe veilig zijn we vanuit de Bio-component’ werd gevoed door de neuropathische karakteristieken van de pijn en door de dermatomale aanwijzingen voor hyperalgesie en allodynia. Dit steunde mij om uit te zoeken hoe deze cliënt wel aanvullend beeldvormend onderzoek kon krijgen, om de bijdrage van de Bio-component aan dit verhaal te valideren. Intercollegiaal samenwerken met huisarts en specialist was hierbij de sleutel. Uitdagend en leerzaam was de manier waarop ik het fysiotherapeutisch klinisch redeneren moest kunnen verwoorden. Ik heb hier veel van geleerd, met name de argumenten die ik gebruikte om de aanwezigheid van neuropathische pijn aannemelijk te maken hebben mij daarbij geholpen. Mijn kennis over anatomie en pathologie heb ik aan moeten scherpen om deze casus te kunnen begrijpen. Wat me enorm geholpen heeft is de pijnanalyse te hanteren naar de 3-deling van;

nociceptische – neuropathische – nociplastische pijn.

Veel vragen blijven er uiteraard nog open, bijvoorbeeld; Hoe kan beenpijn na maanden aanwezigheid direct na een mechanische impact minder zijn. De discussie in literatuur bij radiculaire prikkeling gaat vaak over of het meer een inflammatie is dan een mechanische compressie waardoor de conductie in de wortel ontstaat. Hier lijkt het tweede meer voor de hand te liggen?
Recentelijk, een jaar na de laatste afspraak sprak ik cliënt nogmaals. Het bleek nog steeds goed te gaan, de neuropathische pijn is niet teruggekomen.
Heel bijzonder wat de afloop is geweest, ik heb dit niet eerder meegemaakt de afgelopen 34 jaar.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

Maart 2022

Verhalen uit de praktijk 0: hoe een perceptie veranderde

Sat, 26 Feb 2022 09:38:37 GMT

Casus week 8 2022

Cliënt 35-40 jaar, werkzaam in de offshore-industrie met zwaar lichamelijk werk, kwam met een collega fysiotherapeut bij me met de vraag: wil je eens meedenken over de aanhoudende rugpijn. De cliënt bleek een jaar geleden gediagnosticeerd via MRI met een laag lumbale hernia en bijbehorend radiculaire beeld. Het herstel van zijn neuropathische klachten zijn voorspoedig verlopen via conservatief beleid. Hij heeft ook het lichamelijk intensieve werk weer volledig kunnen hervatten en ervaart daarbij geen problemen meer. Restklacht is lokale pijnklacht die zich bevindt ter hoogte van het linker SI-gebied, naar zijn zegge een euro munt groot. De enige provocatie is langer dan 1 uur zitten, bij bewegen gaat de last direct weg. De percpeties over de klacht zijn sterk somatisch van aard. In zijn eigen woorden: 'Er moet daar iets niet goed zitten met een wervel, anders zou ik het niet voelen.' Het baarde hem ook zorgen, hij twijfelde of hij het werk kan blijven doen met zijn rug. Zijn hulpvraag was dan ook of ik iets aan de wervel kon doen.

Van mijn collega begreep ik dat er ook vanuit het onderzoek geen aanwijzingen meer zijn voor een radiculaire beeld. Vanuit het verhaal kon ik me daar volledig bij aansluiten. Mijn collega had het beleid van de laatste paar behandelingen gericht op het ter discussie stellen van de perceptie die de cliënt had over het 'niet goed zitten van een wervel'. Het idee was, en daar ging de cliënt in mee, dat de cognitieve-evaluatieve focus op de pijnlijke plek mogelijk te maken had met de affectieve-motivationele inkleuring van de pijn gezien de bedreiging die hij ervaarde wat betreft werk. Met andere woorden, als de verklaring voor de pijn inderdaad ligt in een wervel die niet goed zit dan is dat bedreigend voor de voortzetting van het werk vertelde hij. Dit gaf onrust en zorgen. Mijn collega had vooral een cognitieve strategie van pijneducatie toegepast met daarbij somatisch gerichte oefeningen voor de mobiliteit, kracht en coördinatie van het lichaam. De perceptie over de wervel als oorzaak voor de pijn bleef in stand, de pijn veranderde niet. De zorgen over het kunnen blijven doen van het werk groeide. Na de anamnese moest ik even nadenken over hoe nu verder.

De vraag die ik me daarbij stelde: Hoe kan ik de perceptie van deze cliënt uitdagen met als doel hem zelf ‘ in zijn lichaam’ te laten ervaren dat de perceptie over de wervel onterecht is? Een voordeel was dat hij een sterk mechanistisch mensbeeld heeft. Zijn werk in de offshore heeft hem geleerd dat de wereld gebonden is aan natuurkundige wetten. Daar kon ik gebruik van maken!

Ik vroeg hem om in stand voorover te buigen en daarbij kwam direct de bekende pijn op. Als hij weer recht overeind kwam verdween de pijn ook weer. We hebben dit een aantal keer herhaalt en hij gaf daarbij aan dat dit precies de klacht was waar hij last van had. Hij begreep ook waarom het pijn deed: 'De rug gaat krom door het buigen en omdat een wervel niet goed zit is het logisch dat het daar pijn doet'. Hiermee hadden we snel en eenvoudig zijn klacht gevalideerd. Nu de volgende stap, zijn perceptie over wat er aan de hand is uitdagen.

Ik vroeg hem vervolgens om op zijn hurken te gaan zitten. Tijdens deze houding heb ik een minuutje over totaal iets anders gepraat dan over zijn klacht en toen gevraagd hoe het voelde. 'Wat bedoel je?' , was zijn antwoord. Ik zei: ik bedoel je rug. 'Die voel ik nu niet.'

Hiermee had ik de ingang waarmee ik zijn percepties kon uitdagen te pakken. Immers, in hurkzit is de lumbale wervelkolom maximaal gebogen. Ik wist dat, hij nog niet ....... Toen ik hem daarop wees en liet zien dat de lage rug gekromd is bij hurkzit zag je de verwondering op zijn gezicht komen. Ik stelde hem nu de vraag: hoe verklaar dat je nu geen pijn ervaart terwijl je rug wel maximaal gekromd is? Dit was een mooi moment waarop ik nieuwe informatie kon toevoegen om de bestaande perceptie te bespreken. Want als er nu geen pijn, terwijl je rug maximaal gekromd is, is er dan wel een wervel die niet goed zit? Hierdoor was hij verbaast, geen pijn bij een gekromde rug……, dat begreep hij niet.

Vervolgens zijn we verdergegaan met het onderzoekend bewegen, met als doel een andere perceptie te creëren over de verklaring van zijn pijn. Zo hebben we een aangepast Slump test gedaan (in stand) waarbij het hem duidelijk werd dat met het buigen van zijn hoofd zijn rugpijn letterlijk aan- en uitgezet kon worden. Dit was voor hem onverwacht. Ook toen heb ik hem gevraagd, hoe verklaar je dit dan? Verassend genoeg kon hij dat goed, geholpen door zijn mechanistisch wereldbeeld. Hij beschreef prima dat er kennelijk een verbinding moest bestaand tussen het bewegen van zijn hoofd en de pijn in zijn rug. Waarop ik enthousiast kon zeggen, die verbinding bestaat ook. Hiermee hadden we een alternatieve verklaring voor zijn pijn. Hij was kon mee in deze andere verklaring voor zijn pijn en gaf aan opgelucht te zijn dat het kennelijk niet aan een verkeerde wervel lag. Hij vroeg ook direct of er oefeningen waren om het zelf te kunnen verbeteren. En ja, daar konden we natuurlijk aan voldoen.

Met dit voorbeeld wil ik laten zien dat we als fysiotherapeuten de kennis die we hebben vanuit anatomie, kinesiologie en psychologie kunnen inzetten om percepties te monitoren en daar waar nodig aan te passen. Dus naast cognitieve strategieën juist het bewegend onderzoeken gebruiken om (via embodied cognitions?) percepties ter discussie te stellen en waar nodig aan te passen.

Bedankt voor het lezen.

Edwin de Raaij Februari 2022

Een podcast bij FysioMatties

Thu, 27 Jan 2022 15:24:33 GMT

Bart Damen van Fysiotherapie Van der Heijden & Damen vroeg mij om mee te werken aan hun podcast FysioMatties.

Een podcast, zoals ze zelf zeggen, die gedreven wordt door interesse en passie voor ons mooi vak van Fysiotherapie.

De Podcast

Hij was geïnspireerd geraakt door een artikel die ik hem had toegestuurd over het nut van anatomische silo's. Oftewel, wat is de waarde van het labelen van klachten naar hun anatomische regio 'schouder pijn' 'rug pijn' 'heup pijn' etcetera?

In de podcast zijn heel veel zaken besproken, maar niet de silo's........;

Wearable voor de jonge vader
Percepties
Pijn
Zorgverzekeraars
Waarden gedreven zorg
Randomized Controlled Trials
Single Case Experimental Design
Uitruil maatschappij
Klinimetrie & datakerkhof
Kritische reflectie naar jezelf

En dat in 50 minuten :-), veel luister plezier!

Bart, bedankt voor de uitnodiging in het Brabantse Reusel.

Edwin de Raaij

Januari 2022

Van vermijden naar veilig bewegen

Sun, 09 Jan 2022 13:37:54 GMT

Van pijn gerelateerd vermijden naar veilig bewegen

Leeswijzer

De inhoud van dit blog is gebaseerd op de publicatie:
From Fear to Safety: A Roadmap to Recovery from Musculoskeletal Pain , J P Caneiro , Anne Smith , Samantha Bunzli , Steven Linton , G Lorimer Moseley , Peter O'Sullivan , uit December 2021 in Physical Therapy. link
Het blog is geen vertaling van het artikel.

Inhoud

De ontwikkeling vanuit (langdurige) pijnklachten naar beperkingen in bewegen en verlies van kwaliteit van leven is een bekend pad. De terugweg is vaak een stuk lastiger. Disfunctionele cognities, emoties en gedrag zijn vaak hindernissen die de terugweg moeizaam maken. Een van die hindernissen is bijvoorbeeld het pijn gerelateerde vrees voor bewegen. Hoe kom je als mens terug op de weg naar veilig bewegen, zonder dat vrees.

Zo’n 1 op de 5 mensen met aanhoudende musculoskeletale pijnklachten vinden die weg niet terug en ervaren vele jaren beperkingen in het dagelijks leven. Rugpijn staat daarin al decennia op nummer 1 als oorzaak voor die beperkingen. Er wordt veel onderzoek gedaan, onder andere in de fysiotherapie, naar hoe we mensen kunnen helpen om die beperkingen te overwinnen. Disfunctionele cognities, emoties en gedrag zijn altijd een onderdeel van de behandelingen die we toepassen. Het bovengenoemde artikel integreert verschillende modellen in een raamwerk om zo’n behandeling vorm te geven.

Wat mij betreft een zeer mooi voorbeeld van hoe we mensen van pijn gerelateerd vermijden naar weer veilig bewegen kunnen helpen.

Hoe vrees voor bewegen wordt aangeleerd

Door sociale waarden en normen, uit eigen ervaringen en op basis van informatie van deskundigen kunnen mensen pijn gerelateerd vrees ontwikkelen. Dit kan leiden tot vermijdingsgedrag. Het wordt onder andere verklaart doordat we in de Westerse maatschappij pijn en schade als synoniem zijn gaan zien. Dit betekent vaak een zoektocht naar schade van het lichaam die de pijn verklaart. Een gevolg kan zijn dat de perceptie 'bewegen doet pijn dus meer schade' ontstaat. Hierdoor ontstaan er zorgen en vrees over het wel of niet veilig kunnen bewegen. Vaak gaan mensen dit als onveilig ervaren met als gevolg dat bewegen wordt vermeden en men veiligheidsgedrag ontwikkeld.

Modellen voor vrees vermijdend gedrag

The fear avoidance model
Dit model heeft de voorkeur in literatuur waarmee onderzoek gedaan wordt naar de gevolgen van vrees vermijdend gedrag. Het gaat uit van een pijnervaring die bedreigend is en die leidt tot catastroferende gedachten, pijn gerelateerde angst, vermijdingsgedrag, beperkingen in bewegen en bijvoorbeeld depressiviteit.

The Common Sense model en vrees
Dit model is minder bekend in het onderzoek naar musculoskeletale pijnklachten, maar neemt in belangstelling toe. Onder andere in de onderzoeksgroep van prof. Peter O’sullivan waar met name dr. Samantha Bunzli zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek naar heeft gedaan. In mijn eigen promotie heeft dit model ook centraal gestaan. link
Op basis van een pijnervaring worden percepties (cognities en emoties) gevormd die sturend kunnen zijn voor de manier waarop de mens met deze bedreiging om zal gaan. Daaruit kan dus vrees vermijdend gedrag ontstaan met veiligheidsgedrag. Iets wat we in de praktijk veel tegen bij mensen met rugpijn. Bij acute rugpijn vermijden mensen bukken omdat het pijn doet, meestal niets mis mee voor de eerste paar dagen. Maar als bukken blijvend vermeden wordt is dat niet behulpzaam voor normaal veilig bewegen.

The Common Sense model en veiligheidsgedrag
Dit gedrag kan komen omdat de percepties, antwoorden op; Wat heb ik? Wat zijn de gevolgen? Hoelang gaat het duren? Wat kan eraan gedaan worden? En wat is de oorzaak? zo disfunctioneel zijn dat mensen besluiten om bijvoorbeeld bewegen te mijden, extra spieren aan te spannen (bracing) en vaak een zorgprofessional te bezoeken om daar lichamelijk iets ‘recht te laten zetten’. Wat je dan kunt doen is juist deze elementen in de praktijk als uitgangspunt kiezen voor je behandeling:
- laten ervaren dat bewegen veilig is
- ontspannen van het lichaam tijdens bewegen, niet bracen!
- mensen maatregelen aanleren om zelf controle te krijgen op pijn

Toepassen van Cognitive Functional Therapy en veiligheidsgedrag

In het artikel wordt het Cognitive Functional Therapy raamwerk gebruikt om bovenstaande modellen toe te passen in de praktijk. De therapeutisch relatie, behandelen met exposure, het laten begrijpen van wat pijn betekent en een weg creëren naar veilig bewegen zijn de kernpunten van het raamwerk.
Maar er is meer, het generaliseren naar het dagelijks leven is essentieel voor een goede implementatie van veilig bewegen. Tevens een plan om de 'flare-ups' onder controle te brengen is van groot belang, we weten namelijk dat pijn vaak 'aanvalsgewijs' z'n rentree maakt. Daar kunnen we mensen op voorbereiden en zorgen dat ze zelf maatregelen hebben om zo'n episode op te vangen.
Het een en ander wordt in het onderstaande figuur (overgenomen uit het artikel) samengevat.

Ik denk dat dit een zeer belangrijk artikel is waarmee we als fysiotherapeuten goede evidence based, patiënt gerichte zorg kunnen verlenen aan een groep mensen die tot nu toe in de gezondheidszorg regelmatig vastlopen.

De toepassing wordt aan de hand van een casus in het artikel goed beschreven.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

9 Januari 2022

De de-escalatie fysiotherapeut

Thu, 06 Jan 2022 16:22:55 GMT

Mijn veranderende rol

Ik zag het niet aankomen. Meestal was het door een zelf gekozen studie of cursus die mij een andere rol als fysiotherapeut gaf. Ik werd na fysiotherapeut bijvoorbeeld ook manueel therapeut met daarbij de veranderende rol. Scholing ging dus vooraf aan nieuwe kennis, vaardigheden of attitude. Dit keer niet, mijn rol als fysiotherapeut veranderde, zomaar……

Wanneer het begon? Ik weet het niet precies, ik werd het me bewust ergens in de loop van 2021. Hoewel het niet bepaald een eureka moment was, heeft het wel veel indruk gemaakt. Het overkwam me namelijk steeds vaker en bij steeds meer verschillende klachten die mensen mij vertelden. Het werd op een bepaald moment een van de belangrijkste zaken waar ik me mee bezig ging houden;
het de-escaleren van percepties die mensen hebben over de klachten die ze ervaren.

Angst

Terugkijkend zie ik dat aan angst gekoppelde informatie, want dat is de escalatie, al jaren aan de gang is. Ik ben het me alleen meer bewust geworden. Ook ben ik langzaamaan gaan inzien waar het vandaan komt. Het zijn de verhalen, het narratief, die mensen mij vertellen over de klachten die ze hebben. In die verhalen zitten de gedachten die mensen hebben over wat er aan de hand kan zijn, wat de oorzaak is, hoelang het kan gaan duren, wat eraan te doen is en wat de gevolgen zijn. Deze gedachten, percepties, zijn gevormd door ervaringen uit het verleden, maatschappelijke invloeden van nu en de informatie van professionals uit de gezondheidszorg. En met name bij die laatste ben ik me in de afgelopen jaren gaan realiseren hoe belangrijk die informatie is bij het vormen van aan angst gekoppelde percepties die mensen ontwikkelen. Daarbij ben ik regelmatig geschrokken van mijn eigen invloed op die percepties. Wat een onbedoelde en onbewuste zorgen of angst heb ik regelmatig bij mensen in gang gezet. Nu ben ik in toenemende mate bezig die aan angst gekoppelde percepties te beïnvloeden. En zie, een nieuwe rol is geboren:

mijn rol van de de-escalatie therapeut.

Voorbeelden

Veel voorbeelden van percepties die tot escalatie leiden komen dus uit de verhalen van mensen. Maar ook in cursussen, op websites, in gesprekken met zorgverleners en via de media zijn die percepties te herkennen.

Nu kun je zeggen dat dit soort voorbeelden niet echt schokkend zijn of hoeven te zijn. Dat klopt, maar als het je keer op keer verteld wordt ga je er vanzelf in geloven, zeker als je het van een zorgprofessional hoort. De escalatie zit in het feit dat percepties over de voorbeelden hierboven zich negatief kunnen ontwikkelen waardoor vermijdend gedrag, bewegingsangst, verlies van vertrouwen in bewegen en zorgen over de toekomst ontstaan. Echt bevorderlijk is dit niet, het leidt vaak tot afhankelijkheid van zorg(professionals) en een wantrouwen in de weerbaarheid van jezelf als mens.

Vertrouwen

Om vertrouwen weer terug te geven aan de mensen is het fijn om ze te laten ervaren dat ze niet hoeven te vermijden. Dat de angst om te bewegen wel echt is maar niet (meer) nodig, dat je jouw lichaam weerbaar kunt maken en dat je toekomst er anders uit kan zien dan je nu denkt. Daarvoor zou het fijn zijn als wij, de zorgprofessionals STOPPEN met de aan angst gekoppelde percepties te voeden. Help mensen aan een positiever beeld over pijn-perceptie-bewegen.
De de-escalatie fysiotherapeut, dat is de rol waarin ik mezelf nu regelmatig zie werken.

Dank voor het lezen
Januari 2022
Edwin de Raaij

Overtuigingen & pijn, hoe ermee om te gaan

Wed, 29 Dec 2021 14:47:58 GMT

Overtuigingen, wat zijn het, hoe ontstaan ze

In het geval van musculoskeletale pijn zijn 'Ziektepercepties' de ideeën en gedachten die we hebben over de pijn die wij ervaren. Het woord 'ziekte' kun je vervangen door klachten. Een veel gebruikt model om deze percepties te begrijpen is het Common Sense Model of self-regulation of Health and Illness van Leventhal. Bekijk deze video over hoe dit CSM-model werkt en hoe je een vragenlijst naar percepties kunt gebruiken in jouw dagelijkse praktijk:

Overtuigingen, hoe beïnvloeden ze gedrag en emoties

1. Algemene kennis die er bestaat in de maatschappij, over in dit geval rugpijn. Deze 'leken informatie' krijgen we gedurende onze opvoeding en vanuit ervaringen tijdens ons leven. Eigenlijk heb je dus al ideeën en gedachten die je verwachtingen over de rugpijn bepalen. Als de maatschappij zegt dat rugpijn iets ernstigs is, betekent dat je rug zwak is of dat je er nooit vanaf komt dan bepaalt dit mede jouw percepties en je verwachting.

2. Specifieke kennis die je krijgt doordat je hulp gaat zoeken. Bijvoorbeeld bij een fysiotherapeut. Daar wordt je dan uitgelegd wat eraan de hand is. Deze informatie bepaalt sterk je perceptie, immers het komt van een deskundige. Als je hier verteld wordt dat je rugpijn niet ernstig is, je rug hier prima kan herstellen dan bepaalt het mede jouw percepties.

3. Individuele kennis uit eerdere ervaringen. Heb je bijvoorbeeld eerder rugpijn meegemaakt en je hebt het opgelost door je rug recht te laten zetten, dan zal je zeer waarschijnlijk denken dat dit weer moet gebeuren. Deze ervaring bepaalt dan mede jouw percepties.

Wanneer zijn percepties disfunctioneel?

Nu blijkt uit literatuur naar het CSM-model, dat percepties matig geassocieerd te zijn met pijn en bewegen. Hoe sterker bepaalde percepties hoe meer pijn en problemen bij het bewegen we ervaren. Uiteraard zijn er naast percepties vele andere invloeden te bedenken op pijn en bewegen, vandaar dat de associatie matig is.

Je kunt percepties herkennen door te vragen (interview) naar de ideeën en gedachten die mensen hebben over hun klachten en door de IPQ-k Ziekteperceptie vragenlijst te gebruiken. De scores op de IPQ-k (zoals je in de video hebt kunnen zien) gaan van 0-10. Om goed te kunnen bepalen of de percepties potentieel disfunctioneel zijn is de IPQ-k vragenlijst zeker niet voldoende. De uitkomst van iedere afzonderlijke vraag kan dienen als uitgangspunt voor verder onderzoek naar de percepties. Je kunt niet zijn zeggen dat een score van 7 op vraag 1 van de IPQ-k een disfunctionele perceptie is. Het zou best kunnen, maar dat vraagt om verdere analyse van de context.

Wat kun je doen aan disfunctionele percepties?

Dus een analyse van de context gericht op de algemene, specifieke en individuele kennis is bepalend om te beoordelen of percepties potentieel disfunctioneel zijn. En hierin vind je ook de mogelijkheden aanleidingen om percepties te veranderen. Het veranderen van deze disfunctionele percepties is een uitdaging, afhankelijk van hoe sterk en stabiel de percepties van iemand zijn. Je zal maar je leven lang gehoord hebben dat je een 'slechte rug' hebt en dat dit niet over zal gaan. Ook al blijkt er geen legitieme medische reden waarop de 'slechte rug' gebaseerd is, dan kunnen de percepties erover nog bepalend zijn voor hoe iemand met zijn of haar rug omgaat. Vermijden of angst gerelateerd veiligheidsgedrag liggen op de loer en leveren geen goede bijdrage aan het onder controle krijgen van de 'slechte rug'.

Help iemand met disfunctionele percepties door:

Te laten begrijpen wat er aan de hand is. Help mensen bij het leren dat pijn ontstaat vanuit ons zintuiglijke systeem waar we mee voelen. Haak aan op leerstrategieën die het beste past bij iemand. Het maar de vraag of een cognitieve strategie met pijneducatie meest effectief zal zijn. Een positieve beweegervaring met behulp van exposure zou weleens een veel krachtiger middel kunnen zijn.
Controle te geven over het managen van de klacht. Probeer te benadrukken wat iemand zelf kan doen. Vaak weten mensen al heel goed wat werkt, probeer dit uit te bouwen en probeer zo min mogelijk oplossingen te bedenken die de afhankelijkheid van jou als behandelaar betekent.
Het geleerde toe te passen in het dagelijks leven. Laat mensen een positieve beweegervaring toepassen in het dagelijks leven. Daar waar het relevant is voor die persoon, waardoor je het bewegen ook letterlijk koppelt aan de identiteit. "Ik kan weer sportren", "Ik kan weer met mijn kinderen spelen" en "Ik ben niet bang meer om mijn rug te belasten".

Bedankt voor het lezen!

Augustus 2021 Edwin de Raaij

Perceptie Placebo Nocebo & Verwachtingen

Sat, 11 Sep 2021 12:26:08 GMT

Het beïnvloeden van pijn door perceptie, placebo, nocebo en verwachting

Pijn

Pijn is een ervaring waarvan we weten dat het door vele factoren bepaalt wordt. De mate van pijn wordt niet alleen veroorzaakt door de kwaliteit van onze weefsels en organen. Sterker, er is geen lineair verband tussen schade aan weefsels en pijn. We kunnen dat beter begrijpen als we kijken naar hoe ons pijnsysteem werkt.

Ons pijnsysteem is geavanceerd, en samen met andere beschermingssystemen houdt het ons veilig en kunne we blijven bewegen. Lees hier meer over ons pijnsysteem

Leren

Perceptie is een onderdeel binnen ons pijnsysteem. Je zou kunnen zeggen Pijn = Perceptie.

Percepties ontstaan tijdens het leven, je wordt er niet mee geboren. Zo leer je bijvoorbeeld dat Ajax of PSV de beste club is van Nederland door bijvoorbeeld invloeden vanuit je omgeving, dat heet sociaal leren. Maar er zijn ook andere manieren van leren.

In zekere zin zou je de ervaring van pijn ook kunnen zien als het gevolg van leerprocessen. Tijdens je leven leer je wat pijn betekent en welk belang je eraan moet geven. Hierbij vorm je dus zelf je ideeën en gedachten over pijn, dat wordt in dit blog met percepties bedoeld. Indien een perceptie over pijn het bewegen in de weg staat kun je dit als disfunctioneel zien. Het veranderen van zo'n 'disfunctionele' perceptie betekent het opnieuw aanleren van wat pijn betekent. Om zo'n verandering succesvol te maken kun je van verschillende leerstrategieën gebruik maken.

* Bewust leren

zoals communicatie en cognitieve strategieën bij neurofysiologische pijneducatie.

* Sociaal leren

zoals opvoeding en groepsgedrag tijdens de diverse levensfases.

* Ervaringsgericht leren

zoals leren door het te doen bij de diverse exposure gerichte therapieën.

Via dit soort leerstrategieën kun je de perceptie die iemand heeft in relatie tot pijn uitdagen en ter discussie stellen. Zorg dat je niet ontkent wat iemand eerder in het leven heeft geleerd. Dat levert snel polarisatie op en helpt die persoon niet om iets nieuws te leren.

Je kunt zelf vele voorbeelden bedenken waarbij je de perceptie uitdaagt. Stel, iemand geeft aan dat bukken met een kromme rug niet veilig is en dat hij het niet doet omdat dit de rugpijn alleen maar verergert. Hoe mooi zou het zijn als je deze perceptie uitdaagt met bewegen waarbij de persoon wel de rug krom maakt en niet ervaart dat het meer pijn doet. Als je dit ervaringsgericht leren bewust laat worden bij die persoon kan dat weleens een eerste stap zijn in het veranderen van de perceptie over niet veilig bukken met een kromme rug.

Hier komen vaak placebo, nocebo boodschappen en verwachtingen bij kijken. Het leren managen van deze factoren tijdens je behandeling als zorgverlener is belangrijk. De eerste stap is: wees je bewust van de invloed die jij als behandelaar hebt op percepties. De woorden die jij gebruikt beïnvloeden de ideeën en gedachten van een patiënt. Gebruik het placebo effect, vermijdt nocebo's en besteed aandacht aan de verwachtingen.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

September 2021

Disfunctionele (ziekte/klachten) percepties

Thu, 12 Aug 2021 16:51:07 GMT

Wat zijn ziekte-klachten percepties?

In het geval van musculoskeletale pijn zijn het de ideeën en gedachten die we hebben over pijn die wij ervaren. Een veel gebruikt model om deze percepties te begrijpen is het Common Sense Model of self-regulation of Health and Illness van Leventhal. Bekijk deze video hierboven over hoe dit CSM-model werkt en hoe je een vragenlijst naar percepties kunt gebruiken in jouw dagelijkse praktijk:

Percepties ontstaan vanuit:

1. Algemene kennis, dat wat er bestaat in de maatschappij, over in dit geval rugpijn.

Deze 'leken informatie' krijgen we gedurende onze opvoeding en vanuit ervaringen tijdens ons leven. Eigenlijk heb je dus al ideeën en gedachten over de rugpijn voordat je pijn ervaart die je verwachtingen gaat bepalen. Als de maatschappij zegt dat rugpijn iets ernstigs is of dat het betekent dat je rug zwak is en dat je er nooit vanaf komt bepaalt dit mede jouw percepties en je verwachting.

2. Specifieke kennis die je krijgt doordat je hulp gaat zoeken.

Bijvoorbeeld bij een fysiotherapeut. Daar wordt je dan uitgelegd wat eraan de hand is. Deze informatie vormt ook je perceptie, immers, het komt van een deskundige. Als je hier verteld wordt dat jouw rugpijn niet ernstig is, je rug hier prima kan herstellen dan bepaalt het mede jouw percepties.

3. Individuele kennis uit eerdere ervaringen.

Heb je bijvoorbeeld eerder rugpijn meegemaakt en je hebt het opgelost door je rug recht te laten zetten, dan zal je zeer waarschijnlijk denken dat dit weer moet gebeuren. Deze ervaring bepaalt dan mede jouw percepties.

Wanneer zijn percepties disfunctioneel?

Nu blijkt uit literatuur naar het CSM-model, dat percepties matig geassocieerd zijn met pijn en bewegen. Hoe sterker bepaalde percepties hoe meer pijn en problemen bij het bewegen we ervaren. Uiteraard zijn er naast percepties vele andere invloeden te bedenken op pijn en bewegen, vandaar dat de associatie matig is.

Je kunt percepties herkennen door te vragen (interview) naar de ideeën en gedachten die mensen hebben over hun klachten en door de IPQ-k Ziekteperceptie vragenlijst te gebruiken. De scores op de IPQ-k (zoals je in de video hebt kunnen zien) gaan van 0-10. Om goed te kunnen bepalen of de percepties potentieel disfunctioneel zijn is de IPQ-k vragenlijst zeker niet voldoende. De uitkomst van iedere afzonderlijke vraag kan dienen als uitgangspunt voor verder onderzoek naar de percepties. Je kunt niet zomaar zeggen dat een score van 7 op vraag 1 van de IPQ-k een disfunctionele perceptie is. Het zou best kunnen, maar dat vraagt om verdere analyse van de context.

Wat kun je doen aan disfunctionele percepties?

Dus een analyse van de context gericht op de algemene, specifieke en individuele kennis is bepalend om te beoordelen of percepties potentieel disfunctioneel zijn. En hierin vind je ook de aanleidingen om percepties te veranderen. Het veranderen van deze disfunctionele percepties is een uitdaging, afhankelijk van hoe sterk en stabiel de percepties van iemand zijn. Je zal maar je leven lang gehoord hebben dat je een 'slechte rug' hebt en dat dit niet over zal gaan. Ook al blijkt er geen legitieme medische rede waarop de 'slechte rug' gebaseerd is, dan kunnen de percepties erover nog bepalend zijn voor hoe iemand met zijn of haar rug omgaat. Vermijden of angst gerelateerd veiligheidsgedrag liggen op de loer en leveren geen goede bijdrage aan het onder controle krijgen van de 'slechte rug'.

Help iemand met disfunctionele percepties door:

Te laten begrijpen wat er aan de hand is.
Help mensen bij het leren dat pijn ontstaat vanuit ons zintuiglijke systeem waar we mee voelen. Haak aan op leerstrategieën die het beste past bij iemand. Het is maar de vraag of een cognitieve strategie met pijneducatie meest effectief zal zijn. Een positieve beweegervaring met behulp van exposure zou weleens een veel krachtiger middel kunnen zijn.
Controle te geven over het managen van de klacht.
Probeer te benadrukken wat iemand zelf kan doen. Vaak weten mensen maar al heel goed wat goed werkt, probeer dit uit te bouwen en probeer zo min mogelijk oplossingen te bedenken die de afhankelijkheid van jou als behandelaar betekent.
Het geleerde toe te passen in het dagelijks leven.
Laat mensen een positieve beweegervaring die je aanleert in de praktijk toepassen in het dagelijks leven. Daar waar het relevant is voor die persoon, waardoor je het bewegen ook letterlijk koppelt aan de identiteit. "Ik kan weer sporten", "Ik kan weer met mijn kinderen spelen" en "Ik ben niet bang meer om mijn rug te belasten".

Bedankt voor het lezen!

Augustus 2021 Edwin de Raaij

Pijn Perceptie Bewegen

Lage Rugpijn transitie: Biomedisch naar Biopsychosociaal

Heb jij de transitie al gemaakt?

Aan de hand van twee casussen over lage rugpijn schets ik de oude biomedische benadering en de nieuwe, meer biopsychosociale benadering.

Hoe kies je de juiste therapie?

Een doolhof aan pijnbehandelingen, hoe kom je daar uit?

Gevangen in het doolhof van pijn: hoe kies je de juiste therapie?

Wat ik heb geleerd over het kiezen van therapieën.

Wat werkte voor mij?

ChatGPT en het meten van nocisensoriek

ChatGPT en ik verschilden van mening

Mijn vraag aan ChatGPT

Het antwoord van ChatGPT

Mijn recatie op het bovenstaande antwoord van ChatGPT

Het vervolg antwoord van ChatGPT

Toekomst van de fysiotherapie

Toekomst van de fysiotherapie

De verschuiving naar meer gedragsmatige benaderingen in de fysiotherapie heeft verschillende implicaties, die zowel kansen als uitdagingen met zich meebrengen.

Ten eerste,

Ten tweede,

Een derde implicatie

Een ander gevolg

Echter,

Kortom,

Klinische onzekerheid

Klinische onzekerheid betekent echter niet dat ik machteloos ben

Een misverstand in pijnmanagement?

m Aanleiding ﻿

m

Praktijkvoorbeelden

Pijnmanagement diagnostiek

Praktijkvoorbeelden vervolg

Pijnmanagement altijd BioPsychoSociaal

Verhalen uit de praktijk : Mijn pijn is echt!

Een baby met bewegingsangst.......

Ooit een baby met vrees vermijdend gedrag gezien?

Hoe kom je als mens aan vrees vermijdend gedrag? Daar wordt je immers niet mee geboren, ik heb in ieder geval nog nooit een baby met bewegingsangst gezien.

Het wordt ons aangeleerd en aangepraat door angst opwekkende boodschappen uit de maatschappij.

Hoe voorkomen we het aanleren van vrees vermijdend gedrag

Het is echt geen rocket science.

Hoe help je iemand van het vrees vermijdende gedrag af

Zoek een gezamenlijke aanpak met andere zorgverleners als de complexiteit daar om vraagt. Doe een stap terug als jij je onbekend-onbekwaam dus onbevoegd voelt. Zoek dan samen met de patiënt naar een andere weg.

Heb je de full text artikelen waar ik naar verwijs nodig? Laat het me weten!

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

Oktober 2022

BioPsychoSociaal Pijnmanagement

"Als acute pijn niet herstelt, dan verwijs ik naar een psychosomatisch fysiotherapeut".

Valkuil 1 Bij acute pijn richten we ons op het Bio-domein

Valkuil 2 Bij aanhoudende pijn richten we ons op het PsychoSociaal-domein

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

September 2022 repost van Linkedin Juli 2020

Verhalen uit de praktijk 5: beschermend niet vermijdend

Een fanatieke beweger 43 jaar

Weer iemand met aanhoudende rugpijn, weer iemand met een eigen verhaal, weer iemand die vraagt om antwoorden op ogenschijnlijk eenvoudige vragen:

- Wat heb ik?

- Wat is eraan te doen?

- Ik wil blijven wielrennen, ook Parijs Roubaix weer kunnen fietsen.

Niet vermijdend

Er is een duidelijk belangstelling bij de patiënt voor de mind-body symbiose. Ook de recente pijneducatie vanuit ‘explain pain’ is hem bekend.

Samenvattend, er is veel kennis bij de patiënt aanwezig over het hoe, wat en waarom van pijn en bewegen. Vertoond geen vermijdend gedrag. De aanleiding voor een bezoek aan mij was het advies van een kennis, probeer daar nog eens langs te gaan. Wie weet......

Wel beschermend

Als dit laatste zich voordoet, en dat was zo bij deze patiënt, komt de uitdaging om deze waarneming bij de patiënt bewust te laten worden.

Hoe dan...

Hieronder een opgeschoond transcript van het gesprek tussen mij en de patiënt. Het is het begin van de tweede ontmoetingen die we hadden.

Wat nu?

Nawoord

﻿

We gaan op reis, uitzoeken aan welke knoppen wel en niet gedraaid kan/moet worden.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

Augustus 2022

Her-post September 2023

Verhalen uit de praktijk 4: Ouder en kind

Een tiener bezoekt me

Percepties

Ik begon het onderzoek met wat observaties van bewegen en inspectie van de statiek. Maar niet zonder een stroom van opmerkingen van de ouder in de trant van:

- Het lopen ziet er zo raar uit

- Kijk, die voet staat te ver naar buiten

m
Aanleiding